周逊肾内科主任
当急性或慢性肾脏病发展到了最严重阶段，就可诊断为尿*症，即慢性肾脏病患者血肌酐涨到μmol/L以上，此时经治医生与肾病患者都会考虑下一步行肾脏替代治疗，其中透析治疗多数是尿*症患者的首选方式。有的肾病朋友甚至把“尿*症≡透析”这样简单的划一个等号，其实这并不准确。肾脏科大夫决定对血肌酐超过μmol/L的尿*症患者是否采取透析治疗，通常以肾小球滤过率为基础，综合评估患者开始透析好处、风险与不利因素，最后才能作出何时开始透析治疗的决定。
通常情况下，以往的权威指南是这样建议的：非糖尿病肾病患者估算肾小球滤过率（eGFR）＜10ml/（min·1.73m2），应该开始透析；糖尿病肾病患者eGFR＜15ml/（min·1.73m2），就该开始透析。同时还指出，对于一些有特殊并发症的肾衰竭患者，可能需要提早开始接受透析治疗。这一指南同时也指出，eGFR并不是何时开始透析的唯一指征，如果患者的尿量正常、无严重水肿、体重稳定、营养良好、经非透析治疗后患者各项指标控制尚可且无明显不适症状，还可延迟开始透析的时间。
然而，提前透析即意味着很快就得依赖透析生存，推迟透析则意味着还可以继续保持原来好的生活方式。不要小看延迟透析的这点时间，有的时候甚至可以延迟数月或一年左右，有的甚至更长时间。
说推迟透析也不能盲目推迟，必须根据病情的实际情况而定。尤其需要避开某些严重并发症。若能避开如下六大常见并发症，就算到了尿*症，也可以不用很快就进入维持性透析。
1.始终有容量负荷过重的心衰或肺水肿
急性左心衰与肺水肿是尿*症患者需要避开的严重并发症。与尿*症有关的急性左心衰与肺水肿，其原因主要与容易负荷过重有关。患者出现水肿与尿量减少都可能是引起或加重的原因。因此，肾病患者在平时就应该想方设法避免与纠正。喝水、吃盐、输液及利尿等，都需要在医生指导下进行。
2.经常发生不易纠正的中重度高钾血症
有少数尿*症患者需要提前接受透析，其中的原因之一就是经常发生不易纠正的中重度高钾血症。因此，若能避开这一并发症，也可以不用提前进入维持性透析。慢性肾脏病发展到了慢性肾衰竭及尿*症阶段，容易出现排钾功能障碍现象，并发高钾血症是常有的事情。尽管如此，在平时注意饮食与会用药也是可以避免的，至少可以不让尿*症患者发生中重度高钾血症。在饮食上应尽量避免食用钾含量较高的水果与蔬菜（如冬枣、香蕉、菌茹及土豆等）；在用药上慎重选择可能引起血钾升高的药物（如螺内酯、阿米洛利、沙坦类药物及普利类药物等）及尽可能选择使用促进排钾的药物（如呋塞米等）。
3.难治的严重代谢性酸中*
代谢性酸中*是慢性肾衰竭与尿*症患者常见的并发症，不太严重的代谢性酸中*不是透析指征，但需要治疗，而且应该尽早干预与治疗。使用碳酸氢钠这一药物，它不仅可以纠正这一并发症，还有助于保护肾功能，更重要的是可以避免发生难治的严重代谢性酸中*，从而可不用提前接受透析治疗。
4.难以纠正的肾性贫血
当到了慢性肾功能不全中晚期阶段，患者往往容易并发肾性贫血，尤其见于肾小球滤过率下降至30-45ml/min以下或血肌酐升至μmol/L（3.0mg/dL）以上，几乎都会发生肾性贫血。引起肾性贫血有原因是多方面的，其中主要原因是促红细胞生成素（EPO）生成相对不足。其它还包括，*素对骨髓造血微环境的影响、铁与叶酸等营养成分的缺乏、潜在或显性失血、红细胞寿命缩短与溶血，以及继发性甲旁亢等。当出现难以纠正的肾性贫血时，不能仅考虑促红素、铁剂与叶酸等影响因素，可能需要提前接受透析治疗。因此，若能避开这一并发症，则有希望推迟进入维持性透析。
5.尿*症性神经病变与脑病
肾衰竭患者体内*性物质会越积越多，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸和胍类等非蛋白氮，以及酚类和吲哚化合物等的蓄积。这些有*物质，有的是小分子*素，如尿素；有的是大或中分子物质，如甲状旁腺素与β-微球蛋白等。它们还会影响患者的神经系统，从而引起神经病变与脑病。另外，继发性甲状旁腺亢进、离子转运异常及电解质紊乱等都会是尿*症性神经病变与脑病的影响与促进因素。采取综合治疗措施，如药物排*、治疗甲旁亢及通过肠道排*等，可以减少或减轻这一并发症，从而可推迟透析。
6.并发心包炎与心包积液
慢性肾功能不全晚期及尿*症患者，特殊容易并发心包炎，也会引起心包积液。尿*症性心包炎多为综合因素引起的，尿素氮等*性物质、营养不良与免疫功能低下、细菌与病*感染、血小板功能和凝血功能障碍及纤溶活性降低，以及甲状旁腺功能亢进等都是影响因素。治疗与纠正这些影响因素，比如排*治疗、纠正营养不良、增强免疫功能、避免感染性疾病、改善凝血功能与治疗甲旁亢等，就可减少发生心包炎与心包积液的患病率，可以不用因这一并发症而提前接受透析。
如上列举的是慢性肾衰竭最为常见的并发症，避开它们，就算已经到了尿*症，肾友也不用很快进入维持性透析，仍然可继续药物治疗很长时间，但必须由经治医生作出判断与决定。
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