作者：费洪文谢秋
单位：医院广东省心血管病研究所
引子：
喝酒伤肝、喝酒误事，怎么喝酒和心脏功能不好有啥关系呢?之前心血管专家还说每天一小杯红酒有利于心脏健康么？
情景回放
年的一天工作日，超声候诊大厅依然熙熙攘攘，诊间内依然是忙忙碌碌，刚去别的诊间会诊完一个病人，破费脑筋，损失了N多脑细胞，回到自己的诊间，学生小白正在预习病人，男性，41岁。
我的习惯1：来了一个病人，先看下申请单，核对下病人名字和检查项目，再看看申请单写了啥？
门诊医生的字比较狂草，还是被我看见像“心悸”，然后其他信息呢，就没有然后了，换位思考，门诊大侠比较忙，写个申请单还需要手写（医院门诊电脑和信息系统的慢--卡--死，此处略去字）。什么主诉、临床初步诊断、查体等等，一概略过。。。。
“小白医生，你看这个病人有问题么？”，经过了心超学习接近4个月的小白医生回答说：“心腔大小都在正常范围，没看到瓣膜反流，左右室功能也是在正常范围，没看到缺损和分流”“可以给出心脏超声结论：心脏结构及功能未见异常”。
拿上探头，几个切面下来，貌似学生的结论没什么问题。
图1
LVEF60%
图2
左室17节段整体纵向应变-20.7%在正常范围
图3
组织多普勒频谱：二尖瓣环室间隔侧收缩峰速8cm/s
动图1
胸骨旁左室长轴切面左室大小及左室壁运动基本正常
动图2
心尖四腔心切面左室壁运动基本正常
动图3
心尖两腔心切面左室壁运动基本正常
动图4
左室短轴切面左室壁运动基本正常
动图5
三切面显示左室纵向应变左室壁运动基本正常
我的习惯2：喜欢边检查边和病人聊天。“你为什么来看病呀，哪里不舒服？”“之前有什么病么，有血压高么？血糖高么？血脂高不高？抽烟么？，身高多少体重多少？”“之前做过什么检查，做过心脏超声么？”。总结起来三点：主诉、既往病史、既往检查结果。
病人的回答：“我之前在这里住过院，说我心脏有点大，现在看看有没有好一点”。
我的习惯3：赶紧查查历史病例超声结果，年3月、年10月、年7月、年3月都有做心脏超声。
LVEDD左室舒张末内径LVESD左室收缩末内径LVEF左室射血分数MR二尖瓣反流TR三尖瓣反流PASP肺动脉收缩压S组织多普勒二尖瓣环室间隔收缩峰。单位：内径mm，LVEF：%，MRTR按分级。PASP：mmHgS：cm/s。
我的习惯4：再复习他年3月的住院病例：
刘某，男，39岁，年3月因“反复胸闷、心悸半年余”入院。患者于半年前无明显诱因反复出现胸闷、心悸、呼吸不畅，伴头晕、全身乏力、休息1-3分钟可自行缓解。
医院行心脏彩超：左心扩大，左室收缩功能减低，扩张型心肌病不排除。动态心电图：窦性心律、频发室早，成对室早，短阵室速，医院诊治。
既往史：有乙型肝炎（小三阳），平素容易感冒。吸烟史20余年，每天1包。饮酒史（5-6年）：每周3-4次，每次2-3两白酒。无高血压、无糖尿病、无高血脂。
查体：T36.2度，P68次/分，R20次/分，血压/66mmHg。
心脏查体：心前区无隆起，心界稍大，心率68次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
入院后生化检查：脑钠肽前体升高.1Pg/ml,心肌酶及血脂在正常范围。
本院心脏彩超：左室舒张末内径66mm、左室收缩末内径51mm，室间隔舒张期厚度8.8mm、左室后壁舒张期厚度8.9mm，左室射血分数44%。结合病史考虑酒精性心肌病可能性大。（图4-6）
颈动脉彩超：颈动脉内中膜无增厚，无斑块。
诊断：酒精性心肌病可能性大。
治疗方案：戒烟戒酒，抗心衰治疗，门诊定期随访。
随访超声结果如下（图片7-9）
图4
年3月13日室间隔及左室后壁厚度分别为8.3mm、7.7mm
图5
年3月13日二尖瓣舒张期频谱形态松弛减退
图6
年3月13日LVEF44%
图7
年10月12日LVEF46%
图8
年7月25日LVEF54%
图9
年3月27日LVEF59%。
这个病例有点遗憾是第一次心脏超声没找回动态图，无独有偶，这种病例还是不少的，一周内另外一个病例，男性，34岁，酒精爱好者（每天白酒3两，持续8年），近期心悸气促来就诊，请看动图6-9.
动图6
胸骨旁左室长轴切面：左室扩大，左室壁运动减低
动图7
心尖四腔心切面：左室扩大，左室壁运动减低
动图8
心尖两腔心切面：左室扩大，左室壁运动减低
动图9
心尖三腔心切面：左室扩大，左室壁运动减低
相关知识
伊始，顶尖杂志《自然》一篇最新论文在全球刷屏：剑桥大学科学家通过动物模型，发现酒精和其代谢产物乙醛会对造血干细胞产生显著影响。提示：喝酒会致癌！中国人尤其危险。今天我们来谈谈酒精与心脏扩大、心脏功能受损的关系。
酒精与心脏的关系，是把双刃剑，之前的研究发现少量饮酒（30g/天）可以提高胰岛素敏感性和高密度脂蛋白，有助于心脏健康，减少心梗、中风的风险。但长期重度酒精摄入会引起心脏扩大，心脏功能减低，发展为酒精性心肌病。
酒精性心肌病的定义：心脏扩大，心脏收缩功能减低（LVEF40%），心脏重量增加，至少5年以上的重度饮酒史（平均每天90g乙醇摄入量），排除冠心病心肌缺血导致的心脏扩大和心脏功能减低，排除既往心肌炎、化疗药物等其他原因导致的心脏扩大和心脏功能减低。
与遗传性扩张型心肌病相比，酒精性心肌病也有心脏扩大、收缩功能减低，但心肌重量增加，室壁厚度没有明显变薄。有文献报道在广义的扩张型心肌病中，酒精性心肌病可能占到30-40%，其实际发病率存在低估，主要是因为病人的酒精摄入量的判定主要靠病人自己的口述，属于回顾性诊断。之所以把酒精性心肌病和遗传性扩张型心肌病区分开来，主要是因为二者的治疗方法和治疗反应以及预后存在显著不同。酒精性心肌病需要完全戒酒、抗心衰治（ACEI、ARB、β阻滞剂）。酒精性心肌病10年生存率优于原发性扩张型心肌病。酒精摄入水平不同也可影响10年生存率，重度酒精成瘾生存率低于中度酒精摄入者。
除了酒精性心肌病，还有一部分心肌病被证实在经过及时诊断和恰当的治疗后，心脏结构和功能可恢复正常，包括心动过速性心肌病、围产期心肌病、感染/炎症介导的心肌病、代谢性心肌病、应激性心肌病、慢性病诱发的心肌病等。
1.心动过速性心肌病：诱因包括房颤、房扑、频发早搏、室性心动过速等快速型心律失常，通常超声检查时可观察到心动过速，左心或全心扩大，心肌收缩、舒张受限，左室收缩功能测值降低。与扩张型心肌病、右室心肌病的主要鉴别是控制心室率后心肌收缩功能可有不同程度的改善。因此，对于心脏超声检查，心动过速并左室收缩功能测值减低的患者必要时可建议其控制心律和心室率后复查。
2.围产期心肌病：是妊娠末期至产后5月内出现的左室收缩功障碍为主要临床表现的心肌病。因此对于无心血管病史的围产期左心功能不全患者，围产期心肌病为首先考虑的病因，通常患者心功能可在六个月内恢复，无法恢复的可能发展为扩张型心肌病。
3.感染/炎症介导的心肌病：感染和非感染性疾病均可导致心肌炎症性疾病而出现心功能不全。实验室检查可发现心肌酶和炎性指标的升高。急性期超声可能观察到心肌水肿征象，心脏磁共振可有助于与扩张型心肌病的鉴别。
4.代谢性心肌病：继发于内分泌疾病（如肢端肥大症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退）、营养素缺乏病（如维生素B1缺乏）等。针对抗心衰治疗及针对病因治疗后心功能通常可恢复。
5.应激性心肌病：主要表现为左室中部伴或不伴心尖部运动减低、消失或运动障碍，超出单支冠状动脉供血范围。常有应激诱因，但不是一直存在。超声表现可参考我们之前的文章。应激性心肌病具有自限性，通常可在1年内自行恢复。
6.慢性病诱发性心肌病：包括肝硬化、尿*症等，患者通常都有较长的慢性疾病患病史，尿*症性心肌病患者还可能伴心脏瓣膜及瓣膜附属结构的钙化、退行性改变。有研究表明肝移植、肾移植后患者心功能可明显改善。
小结
（1）酒精性心肌病预后好于原发性扩张型心肌病，早期诊断，及时戒酒，正规药物治疗及密切随访有利于此类患者的康复。
（2）检查申请单是临床医生与超声医生交流的常见载体，认真完整填写申请单（主诉、查体阳性特征、既往史、既往检查阳性结果、检查的目的），可以为超声医生提供重要的诊断线索。
（3）超声医生检查时与患者的沟通，有助于获得诊断线索。
（4）获取临床资料及既往超声结果有助于有的放矢，给出更精确的超声诊断。
提问
（1）左心扩大，左室收缩功能减低，有什么可能的病因？你是如何鉴别诊断的？
（2）除了本文的酒精性心肌病，你还遇到其他什么继发性因素导致的“扩张型心肌病”？往期心超时间里有哪些类似病例？
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