作者:徐标(医院)刘必成(医院)
慢性肾病（CKD）逐渐成为威胁人类健康的重要疾病，我国CKD呈上升趋势，患病率达10.8％，CKD患者近1.2亿，其中50％～70％合并高血压。高血压是CKD的病因和并发症之一，《中国高血压防治指南》明确指出：“严格控制血压是延缓肾脏病变进展，预防心血管事件发生的关键。”因此，对CKD进行干预，加强肾病高血压的管理极为重要。
慢性肾病（CKD）与心血管疾病（CVD）间有密切关系，请二位专家简单阐述心血管疾病与肾脏相互影响的生理、病理机制以及CKD高血压现状。
高血压、糖尿病及其他心血管代谢性疾病可能会引起肾小球高灌注，而长期肾小球高灌注会导致肾小球压力升高，最终导致肾小球损伤，蛋白尿渗出。如果病情继续恶化，将导致肾小球纤维化，最终有可能发展成为终末期肾病。
肾脏是机体重要的排泄器官，肾功能下降后，机体会出现水钠潴留、*素潴留、内分泌功能紊乱及磷中*等。这些问题都会对心脏和血管造成直接危害和影响。目前，对于尿*症患者，肾科医师会采用透析来清除患者体内*素，延续其生命。
但并发的心血管疾病，往往是造成尿*症患者死亡的最终原因。国内最新调查显示，我国64％的尿*症患者死于心脑血管疾病，而在英国30％左右的尿*症患者死于心脑血管疾病。
与发达国家相比，我国所占比例较大。因此，作为肾内科医师应高度重视肾脏疾病中出现的心血管不良事件，同时，我国对慢性肾脏病患者伴有的心血管疾病的防治刻不容缓。
张路霞等年发表在Lancet杂志的《中国慢性肾脏病患病率的横断面调查》显示，～年我国CKD发病率呈上升趋势，中国成年人中慢性肾病（CKD）总的校正患病率为10.8％。据此估计，中国18岁以上人群中有1.亿CKD患者，但知晓率仅为12.5％。在CKD高血压如此高发的情况下，对于单纯性高血压患者是否会进行CKD预防？有何预防策略？
对心内科医师而言，在对高血压患者进行治疗前应对其进行评估。首先，最重要的是对于血压的评估。其次，评估患者是否合并其他危险因素，如糖代谢紊乱、脂代谢紊乱以及家族史等。再次，评价其器官功能是否有所损伤，如眼底动脉硬化、颈动脉斑块、微量白蛋白尿等。
评估完成后，临床医师即可采取干预措施，包括：治疗性生活方式调整，如增加锻炼，减轻体重，减少钠盐摄入等；药物治疗，如果患者为CKD高血压患者，可以选择RAAS阻滞剂类药物；定期对患者进行评估，如每半年对高血压患者进行微量白蛋白尿检查。我认为对CKD高血压早期发现、早期治疗、早期干预，CKD的发生率必然会降低。
慢性肾脏病的治疗首先要考虑病因，有些是原发性肾脏病，有些继发于自身免疫性疾病，还有些由高血压、糖尿病等因素引起，因此需要针对其病因进行治疗。高血压不仅是慢性肾脏病常见的并发症，且对慢性肾脏病进展有极其重要的影响。慢性肾脏病患者有无高血压，其预后截然不同，因此在治疗中尤其要重视血压的控制，必须降压达标。
对于已发生的CKD高血压患者，心内科和肾内科在临床应如何进行药物治疗以防止其病情继续恶化？
根据现有的循证医学证据，如果高血压患者已发生了微量白蛋白尿，若肌酐在一定范围内，临床医师首选RAAS阻滞剂——ACEI或ARB。目前，学术界已明确了ACEI或ARB对肾脏的保护作用。RAAS阻滞剂降低蛋白尿的疗效并不完全通过降低血压而产生，部分作用通过对肾脏的保护作用而发挥，此外，高血压患者肾脏中的RAAS系统被高度激活，因此，应使用足量的ACEI或ARB才能达到最好的肾脏保护作用。
应当针对不同患者生理、病理机制进行合理降压治疗。国际上不乏关于高血压的治疗指南，但治疗措施须因情况而异。CKD高血压的机制非常复杂，既有肾脏病变的自身原因，如水钠潴留等；也包括肾脏病变伴随的神经内分泌变化，如缩血管激素产生增加和交感神经的兴奋等，因此，降压治疗要考虑具体的机制。对CKD高血压的治疗不能单纯地使用扩血管治疗，还要配合使用利尿剂，尤其对浮肿及水钠潴留的患者，应首选利尿剂。RAAS系统兴奋在肾脏病进展中起着关键作用。它不仅可以调节肾脏血流动力学异常，还与肾脏细胞的活化、肾脏炎症及纤维化有关，同时影响蛋白尿形成，因此，RAAS阻断剂因其多元的作用而被广泛认为是CKD患者首选的降压和肾保护药物。
ARB类药物发展至今有不同种类，其中奥美沙坦为最晚开发药物，与之前同类药物相比，奥美沙坦在治疗CKD高血压方面有何特点？
首先，奥美沙坦与AT1受体亲和力较高，这决定了其强效和长效；其次，奥美沙坦无论在控制血压方面还是在肾脏保护方面，都有临床证据支持。客观地讲，不同ARB之间也是有差别的，正如不同的钙拮抗剂由于其阻断通EXPLORA道不同，其作用也不尽相同。而ARB和ACEI具有类效应，但由于不同ARB与受体亲和力、碱基常数、分布容积不同，也会导致其药效的差异。
奥美沙坦在ARB中降压效果好，对靶器官具有保护作用。国内外的研究一致显示，奥美沙坦虽然是最新上市的ARB，但降压效果更强，并且有接近理想的药理学特性及与安慰剂相近的安全性，使其有可能成为ARB类药物中最出色的一个，这将为临床治疗高血压患者带来更大的益处。
CKD合并冠心病患者在临床是否常见？对于此类患者，行PCI术时往往需要注射对肾脏有影响的对比剂，对此类患者，如何考虑其肾脏的保护？
随着心血管疾病发病率的增高，冠心病患者往往伴有高血压或糖尿病，粗略估计有1/3以上的患者肾功能有所损伤。因此，在造影前我们会对冠心病患者进行GFR评估，如果患者GFR较低，则要对造影剂的选择、用量及是否需要水化等方面进行综合考虑，同时，对肾功能差的患者行分次PCI。临床治疗中所遵循的一般原则是：将心脏治好的同时不能对肾脏造成损伤。
大量临床研究表明，血透患者CVD的发生率比普通人群高20倍。对于透析患者CVD的防治至关重要，请问透析患者的CVD如何治疗？
对透析患者CVD治疗的基本原则是让患者得到充分透析，尽可能更多的清除体内的*素。现在临床上标准透析为一周三次，也有通过延长透析时间、血流滤过透析等，提高透析的频度和剂量而增加透析充分性，这是防治心血管疾病最有效的措施。
在此基础上，还需要配合使用一些降压药可以更好地控制患者的血压；对有高血脂的患心肾探索TIONOFHEARTKIDNEY者，要把血脂降低；对于肥胖患者，应该减轻体重；对于钙磷代谢紊乱的患者，也要采取相关措施控制。由此可见，多管齐下，充分透析，控制好高血压等危险因素，是降低透析患者CVD最有效的方法。
近年来，“心肾交流”成为了心内科医师与肾内科医师广泛讨论的话题，心内科医师开始