对于尿*症患者出现的诸多不适症状，如乏力、纳差、皮肤瘙痒及心血管、免疫等多系统的损伤，临床上常归结于尿*症*素的作用。
今天我们就来了解一下这些尿*症*素，以及血液净化是如何清除它们的。
尿*症*素是指随着肾功能减退，在机体组织和血液中积累并导致尿*症症状、细胞和组织器官结构损伤与功能失常、机体代谢紊乱的物质。目前已知的尿*症*素已超过种，可能具有尿*症*性作用的物质约30余种，新认识的*素还在增加[1]。
目前根据其性质及分子量大小，通常可分为三类：
①小分子水溶性溶质：相对分子量＜Da，如尿素、肌酐、尿酸等。②中大分子*素：相对分子量≥Da，如β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺激素（PTH）等。③蛋白结合类*素：以硫酸对甲酚、硫酸吲哚酚、吲哚-3-乙酸、马尿酸等为代表。此类*素虽本身的相对分子量一般＜Da，但因可与血清白蛋白结合，大多数血液净化模式对其清除效果均较差，若通过血液净化方式清除，每周的清除效率不及肾脏的1/10[1]。尿*症*素对人体损害小分子*素
小分子*素也就是我们在肾功能化验单中看到的尿素、肌酐、尿酸等，因其分子量小，很容易被常规血液透析清除，一次血液透析就能使尿素的血清浓度下降≥70%。因此此类*素对人体损害较小，在这里不做详细论述。
比较而言，后两类*素因分子量较大，难以被常规血液透析清除，很容易在体内残留，最近几年的研究证明，二者与造成尿*症患者死亡首要原因——心血管事件密切相关。
所以，我们主要介绍部分中分子*素和蛋白结合*素的研究进展及其清除方式。
中分子*素
β2微球蛋白由淋巴细胞，血小板，多形核白细胞产生，分子量为Da，它只能经肾脏代谢，99%经肾小管重吸收并分解。
尿*症患者体内酸中*、微炎症环境及透析模式等因素使β2微球蛋白生成增多。终末期肾脏病（ESRD）患者由于β2微球蛋白在体内蓄积，在骨骼、关节及内脏等处形成淀粉样纤维，进而引起器官损害，称为透析相关淀粉样变，是ESRD常见的并发症。
β2微球蛋白作为中分子*素的代表，被用作判断透析充分性。研究表明β2微球蛋白与ESRD患者的全因死亡率相关，浓度小于27.5mg/L能获得最佳的生存率。
PTH
PTH是由甲状旁腺主细胞分泌的，分子量约为Da。升高的PTH会造成骨和矿物质代谢紊乱，即慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CKD－MBD）。PTH除骨骼系统外，它对全身多个系统都有*性作用。
血液中浓度较高的PTH能够增加红细胞内钙含量，进而影响其完整性，使红细胞破坏增多，PTH还可以作用于白细胞，抑制免疫反应。高浓度的PTH还可以直接抑制心肌细胞能量代谢，造成心肌肥大、心脏衰竭。
瘦素
瘦素是由肥胖基因编码的蛋白质产物，其大多数是由白色脂肪组织分泌。它的主要生理功能包括：减少食欲、控制能量的摄取及机体的消耗、直接抑制脂肪的合成、影响内分泌、参与造血和免疫系统的调节、促进生长及影响生殖等广泛的外周生物学作用。
瘦素主要通过肾脏代谢，ESRD患者中瘦素水平明显升高。
国内外许多研究表明瘦素与血液透析患者营养不良相关。瘦素水平还与血液透析相关性肌痉挛有关。
蛋白结合*素
高同型半胱氨酸：
众所周知，高同型半胱氨酸血症是心血管事件的独立危险因素。
研究表明，高同型半胱氨酸血症能够损伤内皮细胞，还可以抑制血管的修复再生。同时，与尿*症患者较高的心血管和全因死亡率密切相关。
硫酸对甲酚
一项有关老年血液透析患者的前瞻队列研究表明，血清硫酸对甲酚浓度较低患者的全因和心血管事件死亡率，均低于硫酸对甲酚浓度较高的患者，在调整了年龄、性别、白蛋白、血红蛋白水平等影响因素以后，硫酸对甲酚仍与全因和心血管死亡率密切相关。
硫酸吲哚酚（IS）
吲哚是色氨酸经肠道细菌作用的代谢产物，在肝脏中进一步转化为硫酸吲哚酚，IS同时具有血管*性和肾*性。
研究发现IS诱导全身氧化应激状态是其造成心血管损害的关键环节，IS可以引起肾小管细胞、间质细胞、血管平滑肌细胞、心肌细胞和成骨细胞的氧化应激反应，此外它可以引起内皮损伤，抑制内皮增殖和修复。从而参与慢性肾脏病患者心血管疾病和骨营养不良的进展。
最新研究表明IS能够上调上皮生长因子受体的表达，进而增强血管紧张素Ⅱ信号传导，最终导致动脉粥样硬化。IS促进肾间质单核/巨噬细胞浸润，产生多种促纤维化因子，诱导肾间质纤维化。
不同血液净化对尿*症*素的清除目前临床常用的血液净化方式，包括常规血液透析、高通量血液透析、血液滤过及血液灌流。前文中讲过，常规血液透析很容易清除小分子*素，但却很难清除中分子及蛋白结合*素，这就需要其他的血液净化方式来帮助清除。
高通量血液透析是采用较大膜孔径、高分子聚合物透析膜的一种透析方式，具有较好的扩散性与通透性，不仅能够通过弥散、对流的方式清除小分子*素，还可以通过吸附的作用将大分子*素清除，同时还能够减少炎症应激反应[3]。
血液透析滤过是结合了血液透析与血液滤过两者的优点，仿效机体肾小管重吸收与肾小球滤过的原理，清除尿*症患者血液中的中大分子*素。
血液灌流是最早用于临床清除蛋白结合类*素的吸附模式，由于血液灌流本身并不能清除水分，也不能调节电解质和酸碱的平衡，故还常与常规血液透析联用。
一项国内研究显示，血液灌流联合血液透析清除蛋白结合类*素的效果优高通量血液透析和血液透析[4]。
但三者孰强孰弱，是否能被对方取代，不能一言以蔽之。
因为尿*症*素的种类很多，但目前作为判定*素清除标准的*素较少，如我们常用作为判断透析充分性的指标为β2微球蛋白。但有很多其他*素因难以测定，所以是无法准确判断不同的血液净化方式在清除这种*素上的作用到底如何，以及哪种方法更优。
比如，在一项研究中显示，高通量血液透析和血液透析滤过均能有效清除血液中的大、中、小分子*素，前者能高效清除PTH，而后者则能更好地清除β2微球蛋白。
所以在临床上，为了帮助尿*症患者有效清除*素，往往采用上述三种方式联合，以达到更为全面清除*素作用。
参考文献：[1]史媛媛,丁峰.蛋白结合类尿*症*素的血液净化清除研究进展[J].上海医药，，39（9）：13-15
[2]陈斌，李艳华，刘杨.尿*症*素研究进展[J].吉林医学，，34（22):-
[3]曾富元，史晓腾.不同血液净化方式对尿*症患者*素*素水平及炎症因子的影响[J].医学理论与实践，年，33(21):-
[4]刘伟俊,吴锡信,江峡.蛋白结合尿*症*素与血液净化的研究现状[J].医院,年,20(7):-
本文首发：医学界肾病频道
本文作者：lee溪鹿
审核专家：李青大夫
责任编辑：cindy
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