本文作者：查斯汀娜
01.
16床的患者已经入院好几天了。
这是一名老年女性患者，姓李。看着如今在病床上昏睡不语，并伴随四肢阵阵抖动的患者时，我们都很难想象，3个月前，她还在我院隔壁的一所重点大学里做一名数学系教授。
据李教授的家属回忆，李教授身体向来健康，高血压、糖尿病等常见的老年慢性病几乎也没有。然而，3个月前一天下班路上，李教授突然想不起自家的门牌号，在小区里绕了半小时的路才到家。当天李教授还参加了监考，她也就只当自己是劳累过度。
自此之后，李教授逐渐出现了记忆力下降、反应迟钝的现象，经常一转头就忘了自己要做什么、要说什么，同事和家人也偶尔开玩笑说她「老糊涂」了。
随着这一学期的高数课程接近结课，李教授也发现，自己经常在备课中出错，原本信手拈来的繁杂公式也开始变得生疏，还出现了右侧面部麻木的情况。无奈之下，李教授只得选择先回家休养，课程也由教研室的另一位教授接手。
然而，回家休养后，李教授的情况非但没有好转，反而迅速恶化。
老伴发现，平时每天只睡六七个小时的李教授现在每天要睡十三四个小时，而且原本性格温和的她脾气也日益暴躁古怪，甚至，在一次家庭聚会上，李教授竟认不出和自己最亲近的大女儿一家人。
见情况不妙，一家人赶忙将李教授带到了市医院检查，医院经过初步检查和诊断，考虑李教授的情况属于「不明原因脑炎」，给予大剂量皮质类固醇治疗。但是，李教授的病情在住院后进一步加重，还出现了吞咽困难和不自主的四肢抖动。
抱着最后一线希望，家属决定将李教授转运至我院进行进一步诊疗，而随着转运来的，不止是一名陷入昏睡的患者，还有一个让我陷入困境的诊断——「疑似克雅病」。
02.
「克雅病？」师妹看到病例就疑惑地念出了声，「只在课本上看过，我上临床以来还没见过呢。」
我沉默不语，但心中也有同样的困惑。
实际上，医院怀疑克雅病并非完全没有道理。
在前后间隔3周的头颅磁共振检查中，DWI和FLAIR序列均发现了李教授双侧顶叶和枕叶皮层存在逐渐进展的「花边征」（即脑回样弥散受限，GyriformRestrictedDiffusion）。
神经内科有句著名的「血氨血糖尿*症，炎症疯牛上吊死」。DWI序列「花边征」多见于高血氨、低血糖、尿*症、脑炎、克雅病、缺血缺氧性脑病，李教授在外院已经排除了高血氨、低血糖、尿*症和缺血缺氧性脑病这四种情况，也缺乏感染性脑炎典型的发热、头痛等特征，常用于治疗自身免疫性脑炎的大剂量皮质类固醇也未能改善她的症状。
对于大部分并不精于非感染性脑炎的医生来说，下一个「疑似」诊医院，自然是对患者最负责任的选择。
但让我不解的是，在收治这名患者以后，无论我多么想要破除克雅病的「诊断怪圈」，一系列检查结果似乎仍在验证这个可怕的答案：
李教授的肿瘤标志物、自身免疫抗体和肝肾功能检查完全正常，脑脊液抗酸染色、墨汁染色、巨细胞病*DNA等针对常见病原体的筛查也一无所获，至于对克雅病诊断具有较高敏感性的14-3-3蛋白检测，由于需要外送到专业实验室，一时间也很难拿到结果。
「所以，这个克雅病，就是治不好的对吗？」昨天，在听了我初步的病情交代后，李教授的老伴小心翼翼问道。
「如果真的是克雅病的话，以现在的医疗技术，确实没有什么更好的办法了。」我只能如是回答，「但我们现在还没有十足的把握来证明一定克雅病。」
李教授的老伴叹了一口气：「实在没办法，我们还是想把她接回家里照顾。」他低头看了一眼仍处于昏睡中的爱人，「不想看到她这么受罪下去啊。」
03.
早会，我抱着最后一丝希望，准备好了16床患者的资料，在科室进行病例讨论。
「情况就是这样，我们目前还没找到除了克雅病之外的可能。」汇报的结尾，我这样说。
一直沉默翻看着病例的主任突然开口：「片子还能调出来么？包括外院的。」
我赶忙从患者在外院的两次头颅磁共振检查胶片中拣出了几张自认为「有代表性」的，递给了主任，又在电脑上点开了患者前天复查的影像。
主任拿起了外院带来的胶片仔细端详，我偷偷瞄了一眼，是患者一周前复查的磁共振里面的DWI序列和FLAIR序列的影像。短暂的沉默过后，主任终于开口，声音严厉：「小陆，这样的片子，你就敢说是克雅病？」
我喉咙一紧，整理了半天语言，居然一个字也没憋出来。
「按照现在的指南，拟诊断克雅病的标准是什么？」主任又问。
「进行性痴呆，加上肌阵挛、视觉或小脑障碍、锥体系或锥体外系障碍、运动不能性缄默中的4项至少存在2项，再加上脑电图、14-3-3蛋白、磁共振DWI或者是FLAIR序列检查中至少一项有支持性发现。」
还好在患者入院以后我特意查找了不少关于克雅病的资料，但手心还是渗出了汗。
「书倒是背得不错，」主任话锋一转，「可惜漏了一段，我替你补上，『常规检查不应提示其他诊断』。」
我一时语塞，没有接下这句话。
「脑电图异常这个患者有么？14-3-3蛋白检测你拿到结果了么？」主任的语气依然严厉，「再看看这个磁共振片子，你确定它很像克雅病的表现么？」
「DWI和FLAIR序列都有『花边征』，顶叶和枕叶也是克雅病常累及的部位……」我赶紧回答。
主任显然对这个回答并不满意，把手里的两张胶片推到我的眼前：「再看。」
我赶紧埋头看片，又经过了几分钟的沉默。「看上去……FLAIR序列上的花边，比DWI序列要强一些。」
「这说明了什么问题？」
我闭了闭眼：「实话说，我不知道。」
「如果你看过的克雅病患者的磁共振片子足够多，你就会发现，克雅病几乎只会出现DWI序列的花边强于FLAIR序列的情况，而如果是像这例患者一样FLAIR序列的花边更强，那就应该先去考虑其他的诊断，而不是和克雅病较劲，」主任说完又指了指电脑，「再看病历。」
一例克雅病患者的头颅磁共振影像，分别显示右侧顶叶(a)，顶叶和额叶(b)以及顶叶、枕叶和额叶(c)出现「花边征」，且DWI序列的「花边」强度高于FLAIR序列图：参考文献[4]我盯着电脑屏幕，用鼠标滚轮翻了半天，突然发现自己从没有注意到患者的「既往病史」一栏写着五个大字：良性胸腺瘤。
我赶紧回忆患者入院以来的其他检查，确实没有明显胸腺瘤的征象，也可能因此我才忽视了这个重要的病史，但无论如何总之现在——完蛋，闯了大祸了。
「胸腺瘤会导致很多自身免疫性疾病，其中也包括自身免疫性脑炎。我看了病程记录，你们只查了最简单的几种副肿瘤抗体，这些抗体大部分和胸腺瘤没什么关系，查了没有发现很正常。现在你要做什么，不用我说了吧。」
主任一边说一边站起身来，准备结束早会：「解决完问题，来办公室找我。」
我赶紧应下，待主任走出门，冲出办公室。
04.
处理完手上的工作，冷静下来，思路也更清晰了一些。
但我仍在主任办公室的门口左右徘徊。
「师姐，不要挣扎了，伸头缩头都是一刀。」师妹突然出现在我背后，「李老师这次是真生气了，你诚恳认错，兴许还有一线生机。」
「你少废话，当初你不也觉得是克雅病。」我压低声音说，紧接着就听到门里传来一声咳嗽，师妹嗖的一下立刻没影了。
我硬着头皮敲开主任办公室。
缓慢挪进去，还没等我想好说什么，主任先发制人地指了指旁边的沙发：「坐。」
「检讨认错的话可以先等会儿说，」刚准备张嘴的我又尴尬地把嘴闭上了，主任抿了一口茶，说：「我先给你讲个故事。」
05.
我也曾经遇到过一名「疑似克雅病」的患者。
那是大概二十年前，我当时拿到了单位的公派进修名额，正在医院的神经内科，跟随著名的神经病学家S教授学习，就遇到了这样一名患者。
这名患者也是从医院转诊过来的，当时我也年轻，克雅病这个在国内实属罕见，就特别留心，查了很多资料，也仔细研究了患者的病例。
这名患者，我们姑且叫他H吧。
两年之前，患者H因为抑郁症和双眼视觉异常住进医院，多项检查后，只在磁共振上发现了非特异性的脑部脱髓鞘病变，于是医生决定对眼部异常先予以密切观察，给他开了治疗抑郁症的帕罗西汀和阿普唑仑后便安排他出院。
又过了一年半，患者H因为左侧肢体轻度偏瘫入住另医院，结果新的头颅磁共振检查发现，在FLAIR和T2WI序列中存在对称的弥漫性脑室旁白质、额叶和颞叶皮层下灰质高信号，视觉诱发电位检查则显示右侧视交叉前视神经传导障碍。
结合患者H的症状，医院高度怀疑是多发性硬化。
我现在还留着当年我自己整理的患者H的病例资料。
进一步的检查也证实了多发性硬化的猜想——他的脑脊液IgG寡克隆带检查呈3型阳性，在脑脊液中的寡克隆带之外，还在血液和脑脊液中找到了一致的额外带，这通常标志着存在全身性炎症反应，且评估脑脊液内多特异性B细胞免疫的MRZ反应中麻疹抗体指数同样呈阳性。
综合考虑之下，初步诊断患者H患有多发性硬化，并给予了大剂量甲泼尼龙治疗。
然而，患者H的病情在治疗后急转直下，治疗两周后，患者H出现了严重的锥体外系症状，还伴随着包括认知障碍、淡漠、疲劳等一系列精神异常。随后进行的磁共振检查显示，在FLAIR和T2WI序列中存在进行性的对称性颞叶、枕叶和顶叶皮质下高信号——这一结果已经不像是典型的多发性硬化了。
为了解释患者H的病情，接诊医生先后提出了多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎，甚至可逆性后部白质脑病等鉴别诊断。然而在经过广泛的自身免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病的综合筛查之下，他们依旧认为多发性硬化的诊断可能性最大，并在大剂量甲泼尼龙治疗的基础下，还尝试了免疫球蛋白和血浆置换等常用于重度多发性硬化急性发作的治疗，但患者H的情况依旧没有好转。
随后，患者H的一次脑脊液检查中14-3-3蛋白呈阳性，医院并没有诊断克雅病的经验，他们以「疑似克雅病」的诊断将患者H转给了对诊断朊病*病颇具经验的S教授。我这才有幸见识到这样一个病例。
来到我们科室后，S教授对患者H进行的第一项检查仍然是脑脊液生化指标。结果显示，患者H存在鞘内IgG合成这一明显的血脑屏障受损迹象，而脑脊液中标志着神经细胞受损的S-蛋白和Tau蛋白水平更是明显升高。
听到这个结果，S教授就叹了口气，对我说「白忙活了」。
那个时候是真的年轻，一想到这个这种老外都棘手的病例，我也跃跃欲试。
当时我刚巧看到一篇关于克雅病的资料，里面将14-3-3蛋白、Tau蛋白和S-蛋白的水平联合作为克雅病的标志物。
这名患者这三个指标全阳性，可不就是克雅病吗？
但S教授不认同我这个看法，他说：「克雅病的典型表现是双侧基底节及皮质不对称性高信号，纹状体尾状核、丘脑和壳核高信号也很常见，这个患者在基底节、纹状体尾状核、丘脑和壳核四个高敏感部位都没有表现，是克雅病的概率已经堪比中彩票了。」
我不死心，毕竟三个标志物同时升高，难道对我们的诊断真的没有意义？难道影像学检查就不会出现不典型的情况？
然而，面对我的追问，S教授只是淡淡一笑：「能提出这样的问题，看来你还是太年轻了。这些标志物本身的特异性都很低，因为它们是神经细胞凋亡的标志物，而不是朊病*存在的标志物。」
到了这里，我才终于咂摸出一些「此路不通」的意味。
我又去翻了很久的资料，医院反复