内瘘相关的窃血综合征（stealsyndrome,SS）是指动静脉内瘘建立后，局部血液流动学发生变化，血液不经过毛细血管床而直接进入静脉，造成远端肢体供血减少，血流量不足，出现缺血性改变的一组临床病状综合征。
内瘘窃血综合征的主要表现有发凉，苍白，麻木，疼痛等症状，多发生与内瘘端侧吻合及侧吻合方式者。
文献报道其发病率约为3.3%-8.3%。
近年来，随着糖尿病及动脉粥样硬化等危险因素的患病率增加，SS的发病率有所增加，前臂桡动脉头静脉内瘘术后存在缺血症状的患者可达到38.0%。
1、危险因素
①、既往有糖尿病，动脉粥样硬化，外周动脉血管疾病或手术史的老年高血压患者易于发生内瘘相关的SS。
②、女性患者动脉系统较细，当内瘘血流量过大时，即使动脉系统良好，也不能提供足够的血液来满足内瘘流量的需要，并将女性列为危险因素。
③、临床分析中，糖尿病女性所占比例较高。
⑤、SS的单因素分析结果显示危险因素有：种族，老年，女性，吸烟，糖尿病，高血压，外周血管疾病，近端内瘘；多因素分析结果显示：糖尿病及种族是主要的危险因素。
2、病因及发病机制
①血、生理性窃
动静脉内瘘建立之后，新的血管通路具有较低的血流阻力，是动静脉血管内血流量增加，引起血管重塑，具体表现在血管内径代偿性扩张。
应用超声观察动静脉内瘘，发现：内瘘术后约70%－90％患者内瘘远端存在逆向血流，但临床上多数患者无窃血症状，称其为：生理性窃血。
②、内瘘高流量
SS的病理生理机制较复杂，血液分流入低阻力的环境（动静脉内瘘）产生吻合口远端低灌注，即：内瘘高流量，被认为是另一个重要的方面。
内瘘的高流量可能引起内瘘从远端动脉窃血，引起：远端低灌注，产生外周缺血、肱动脉内瘘较易发生流量相关的窃血综合征。
其发生率可达到肱动脉内瘘的25％。
③、动脉阻塞性病变
主要是：内瘘近端动脉狭窄病变。
近几年国外学者研究发现内瘘术后引起肢体缺血患者中，多数存在动脉狭窄（狭窄度50％）。
狭窄可能会在任何部位。
若发生在：内瘘吻合口近端动脉（从主动脉至内瘘流入段动脉），即使在建立动静脉内瘘之前也可能会有某种程度供血不足。
当动静脉内瘘建立后，低阻力内瘘产生高血流，狭窄的近端动脉不能提供足够的血流量，造成内瘘窃取远端或旁系动脉的血流，使肢体末端供血减少，产生缺血症状。
此外，旁系或并行动脉的病变也是引起SS的因素。
Alain等报道1例指端坏死的SS患者，造影示尺动脉存在明显狭窄，对尺动脉行球囊扩张后，坏死者部位愈合。
④、远端动脉病变
主要危险因素：血管钙化及糖尿病史造成远端动脉病变的主要危险因素。
尿*症患者多存在：矿物质代谢紊乱，含钙磷酸盐在血管壁沉积，影响动脉的内膜及中膜。
糖尿病患者血管内皮亦多存在：不同程度的损伤，两者都可能导致远端动脉高阻力，扩张受限，使血流更多的流向低阻力的内瘘，造成远端血管床缺血，产生缺血症状。
3、临床表现
SS的临床表现轻重不一，大多数患者仅于超声检查发现逆向流血，但没有明显的临床症状。
①、无症状患者
无症状者通常只存在动脉搏动减弱，多普勒血流信号衰减，吻合口远端动脉逆向血流等。
②、轻度症状患者
轻度SS仅出现:肢体末端苍白，发凉，麻木，与透析时出现肢体疼痛，物理检查发现腕部或手指血压，指脉压/肱动脉压等均降低。
轻度者症状常具有白限性，随着动脉重塑变化，多数症状逐渐缓解消失。
③、重度患者
少数患者于内瘘成熟过程中，随着内瘘血流量的增加会出现严重的缺血症状，且多为持久性的。
临床可表现为：静息痛，持久性的感觉及运动功能障碍，肢体末端坏死，肌肉萎缩等。
约55%-60%患者在内瘘术后1个月内出现此症状。
④、急性/慢性患者
急性者症状会在内瘘术后短时间内出现。
慢性者症状的出现表现为一个长期而隐匿的过程，可经过几周或几个月的进展与透析时症状突然出现加重。
4、窃血综合征的分级
0级：无窃血症状（生理性窃血）
1级：轻度（手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状，但压迫动静脉内瘘后同侧肢体末端血流量增加），不需要任何治疗
2级：中度（仅在透析或运动时出现肢体缺血性疼痛），必要时需T预防治疗
3级：重度（静息痛以及组织损伤入溃疡，坏疽等），必须手术或介入治疗
5、鉴别诊断及辅助检查
①、缺血性单肢神经病变（INN）
既往存在神经病变的患者，当上肢动脉内瘘建立后，尺，桡，正中神经滋养血管供血突然减少而引起的神经功能障碍。
多于内瘘术后短时间内出现（数分到数小时）。
临床表现有：疼痛，受累神经支配区肌肉麻痹，感觉缺失等，但无指端发凉，苍白等症状。
一经诊断IMN，需及时结扎内瘘治疗，否则会导致不可逆的神经病变。而SS患者肢体远端皮神经，肌肉神经等均受累。
②、腕管综合征相关
腕管综合征由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压，临床以：桡侧3-4个手指麻木，疼痛为主要症状，可出现拇指外展，对掌无力，动作不灵活等表现，多为双侧病变，疼痛可放射到肘部，于夜间或清晨时症状较为显著。
应用动静脉内瘘行血液透析患者较易发生腕管综合征，与内瘘建立后正中神经滋养血管供血突然减少相关。
6、铺助检查
①、光电容积体积描记（PPG）
由于内瘘术后大多数患者吻合口远端动脉存在逆向血流，但临床出现症状的比较少，所以，内瘘远端动脉逆向血流不能用来诊断剂预测远端窃血综合症。
PPS被国外用来诊断和预测内瘘术后SS的发生，选取的标准主要有：指脉压（BDP），闭塞内瘘后指脉压的变化（CDP），指脉压/对侧肢体肱压之比（DBI）。
诊断标准：BDP＜60mmHg,准确率为92%；DBI＜0.4，准确性为94%；CDP＜80nln，准确性为78%。
②、彩色多普勒超声
优点：具有方便易行，价格低廉，有助于了解血管状况及血流方向和频谱，目前被广泛应用于窃血综合征的病因学诊断。
③、数字减影血管造影（DSA）
可用于远端窃血综合症的病因学诊断，确定解剖学异常，证实相关动脉闭塞性病变，是目前诊断血管病变的金标准。
7、治疗
①、较轻患者
症状较轻微的SS，症状可于内瘘的成熟过程中自行缓解，可保守治疗并密切观察症状的变化。
②、逐渐加重的患者
少数患者经过数周或数月的进展，症状逐渐加重，并出现肢体坏疽，溃疡等，此时需要及时干预并治疗。
③、治疗目标
SS的治疗理想目标在于：既保住了动静脉内瘘，又增加了吻合口远端血流量而缓解缺血症状。
此前多应用内瘘结扎的方法，该方法有效的患者症状，但却使患者失去了血液透析的生命线。
近年来，外国学者研究发现，经皮介入或手术治疗可以有效的缓解症状，并能保存患者的动静脉内瘘。
目前多依据病因选择合适的治疗方法。
①、皮介入治疗
多应用于存在动脉阻塞性病变的患者，解除狭窄后，患者肢体末端缺血症状均得到缓解。
②、限制内瘘血流量
该方法包括：条带捆扎（banding）及内瘘褶皱。
主要目的用来：缩窄内瘘。
适用于：内瘘高流量引起的远端窃血综合症，应用banding方法为SS患者缓解指端缺血症状，收到良好的治疗效果。
但缩窄内瘘可导致：内瘘失去功能及内瘘血栓形成等并发症，故推荐于监测指脉压及内瘘血流量下行banding手术是治疗ss有效方法。
③、远端血管重建一间断结扎（DRIL）
方法是：将内瘘远端动脉结扎，在近端动脉与远端动脉间建立一个人造血管旁路，以阻止远端逆向血流进入动静脉内瘘。
适合：远端掌动脉弓和尺动脉尤狭窄或闭塞者。
效果：该方法已被国外学者应用于治疗SS，并收到良好的效果。
8、总结
总之，对于终末期肾病患者，血管通路是生命线。
近年来，随着老龄及糖尿病在血液透析患者中的所占比例增加，内瘘的长期使用，内瘘相关并发症的发生率也随之增加，目前已成为影响患者长期生存率的重要因素。
更好的认识及处理血管通路并发症是保护血管通路的一个重要方面。
随着医学技术的发展，窃血综合征的早期诊断率也会不断提高，治疗必将多元化发展。
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文章来源：《中国血液净化》杂志２０１１年９月第１０卷第９期
文章作者：王自强、张丽红、王保兴
整理：血透患者-西贝
关于动静脉内瘘的窃血综合症总体来说还是不常见的，这是去年的时候有病友问起，小编因为没时间整理，就有西贝姑娘帮忙整理了，去年十一月份就整理出来了，由于原文太过学术，小编删除修整了一些，尽量改的通俗易懂些，所以直到今日才发出来。
谢谢西贝姑娘的整理，尤其是在原文各种繁杂，格式各种错误的基础上，西贝姑娘把重点整理出来，且整理的调理清晰有序，有病友原因跟小编一起整理透析文章的，请加小编（郁婉扬）。
此文发表于《中国血液净化》杂志，由西贝姑娘一点一点整理出来的，转载请注明出处。
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