每年的6月15日是健康素食日,从前，“大鱼大肉”是人们对饮食生活的美好追求，但近年来，由于高血压、糖尿病、肥胖症的高发，并且越来越多的证据表明素食对预防和治疗生活方式疾病的好处，倡导以水果、蔬菜、豆类、谷物、种子和坚果等植物类食品为主的饮食习惯逐渐盛行。
以植物性食物为主的饮食模式包括终止高血压膳食疗法（DietaryApproachestoStopHyPertension，DASH）饮食、地中海饮食、素食主义者（可能包括鱼、乳制品、蛋类）、纯素食等等。那么，这些饮食习惯适合肾脏病患者吗？
以植物为主的饮食模式，可以改善肾脏疾病的预防、发生和进展吗？
会不会改善肾脏病并发症如代谢性酸中*、高磷血症、高血压等？
植物为主的饮食存在哪些顾虑呢？会造成高血钾、蛋白摄入不足吗？
跟随协和麒麟医学一起，看一看AmJKidneyDis杂志近期发表的这篇研究吧~
临床小病例
一位57岁的女性，患有原发性高血压、肥胖症、2型糖尿病、高脂血症和慢性肾脏病，来诊所进行随访评估。她肾小球滤过率（GFR）31-35mL/min/1.73m2，血清钾4.8-5.2mmol/L，尿白肌酐比率为mg/g，使用的药物包括醋酸钙、二甲双胍、利拉鲁肽、阿托伐他汀、利辛普利、氨氯地平、格列宁胰岛素和碳酸氢钠。
然而，她目前没有达到治疗目标，表示自己“不喜欢吃药”，她在网上看到关于植物性饮食改善肾脏疾病的消息，想要进一步了解。
植物性饮食与CKD的发生和进展
对于既往没有CKD的人群，植物为主的饮食对于降低CKD风险（包括蛋白尿）带来获益。数项大型观察性和前瞻性研究都显示，食用大量全谷物、水果、蔬菜和低脂乳制品的饮食模式与CKD风险显著降低相关，而大量摄入红肉和加工肉制品则与CKD风险显著增加有关。
对于已经存在CKD的患者，观察性证据表明了植物为主的饮食在二级预防中的作用，以及摄入大量膳食性蛋白与GFR下降的相关性。另外3项RCT研究发现用植物蛋白替代部分动物蛋白后，蛋白尿显著降低。
植物性饮食对CKD的保护作用，可能解释包括其中的膳食纤维、维生素、矿物质（如钾和镁）以及植物性食物中常见的抗氧化剂，以及对肠道微生物组的改善。而动物性食物中常见的可能对肾脏健康产生不利影响的物质包括饱和脂肪、钠、磷、膳食酸负荷（DAL）、较高的蛋白质含量、糖化终产物、血红素铁以及肉碱和胆碱，可能对导致动脉粥样硬化性心血管疾病，并可能导致肾脏疾病。
植物性饮食与CKD并发症
代谢性酸中*
越来越多的证据表明，膳食酸负荷（DAL）的升高对肾脏健康不利。即使在血清碳酸氢盐水平正常的情况下（通常发生在CKD的早期阶段），DAL的增加也与酸潴留的增加有关，而酸潴留则与肾脏进展和死亡有关。
体内非挥发性酸的产生主要来自于饮食，尤其是偏爱动物性致酸食物的饮食。有机硫存在于氨基酸蛋氨酸和半胱氨酸中（动物蛋白中常见）,并被氧化成无机硫酸盐。相反，植物性食物有柠檬酸盐和苹果酸盐形式的天然膳食碱，可以转化为碳酸氢盐。一系列研究证明食用水果和蔬菜对改善CKD患者的代谢性酸中*有益。
最近更新的肾脏病结果质量倡议（KDOQI）营养指南“建议增加水果和蔬菜的摄入可以降低体重、血压和酸的产生”。
高血压
高血压是导致肾脏衰竭的第二大原因，同时，由于钠潴留和神经激素的激活，它也是肾脏疾病的常见并发症，而以植物为基础的饮食在预防和管理高血压方面已经显示出显著的效用。
DASH饮食模式是一种主要以植物为基础的饮食，旨在利用素食饮食的降压益处，但允许一些动物性食物，如瘦肉和低脂乳制品，强调未加工的水果、蔬菜、豆类和谷物（而不是果汁、精制谷物等）。
植物性食物的引发的血压下降原因是多方面的，其中一个原因是植物性饮食带来的体重下降与血压下降有关。
高磷血症
血清磷酸盐水平升高是CKD和肾衰竭死亡的独立风险因素。
尽管一些植物性食物可能有很高的磷酸盐含量，如坚果、种子和豆类，然而植物性食品中磷酸盐的生物利用度在10%到30%之间。相反，动物性食品中的磷酸盐，如肉、鱼、乳制品和蛋，生物利用度通常在40%到60%之间，甚至可达到80%。含磷酸盐的食品添加剂进一步雪上加霜。
膳食纤维，尿*症*素和微生物群
植物性饮食的膳食纤维已被证明可以通过改善肠道蠕动（减少*素吸收并增加粪便排泄）来降低尿素、肌酐和其他*素（如对甲酚硫酸酯和硫酸吲哚酯）的水平、改善结肠上皮细胞紧密连接的完整性（通过产生短链脂肪酸，如丁酸），从而降低*素的渗透性，并促进糖分解微生物群的生长。
同时，大量摄入植物中的膳食纤维，往往会导致动物蛋白摄入的减少。而动物蛋白，特别是红肉，与尿*症*素的大量产生有关，如TMAO、硫酸对甲酚和硫酸吲哚，因为它有利于肠道微生物群中蛋白分解细菌的生长。最后，尿*症*素与肾脏疾病、炎症、胰岛素抵抗和心血管疾病的发展有关，这表明通过素食降低这些*素可能会带来额外的获益。
死亡率
在观察性研究中，食用植物性食物与降低CKD和肾衰竭患者的死亡率有关。在对纳入名CKD患者在内的6项前瞻性队列研究的荟萃分析中，Kelly等研究者发现，那些食用健康的饮食模式，包括更多的水果、蔬菜、谷物、全谷物、纤维和鱼类，以及更少的红肉、盐和精制糖，与死亡风险的降低有关（调整后的RR，0.73；95%CI，0.63-0.83）。
在一项对透析患者的前瞻性研究中，对来自欧洲和南美11个国家的多名成年患者进行了随访，了解他们在2.7年的中位随访期间的水果和蔬菜消费情况和死亡率。与水果和蔬菜摄入水平最低的患者相比，摄入最高的患者的全因死亡率（HR，0.80；95%CI，0.71-0.91）和非心血管疾病死亡率（HR，0.77；95%CI，0.66-0.91）明显降低。
植物性饮食存在哪些可能的顾虑？
高钾血症
既往对CKD患者素食最大的担忧之一是高钾血症。在回顾性分析中，植物性食物确实是常见的升血钾原因，然而具体分析发现，其中大部分都与食用果汁、酱汁或干果有关，而非原植物。例如，尽管一个人可能不愿意一次吃2个中等大小的橙子，但一杯橙汁可以轻易提供近2个橙子的钾含量。
此外，果汁和酱汁也缺乏膳食纤维，而膳食纤维会增加粪便的数量和频率、促进钾的排泄。除了纤维之外，植物性食物可能还有其他因素来抑制血清钾水平的增加。例如，这些食物中的天然碱可以促进钾在细胞内的移动，特别是在代谢性酸中*时。其他因素包括改善胰岛素敏感性和通过治疗高血压减少对高钾血症诱导药物（如β-受体阻滞剂、血管紧张素II受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的需求。最后，还有数据表明，未加工的植物性食物中60%钾可能不会被吸收。
因此，高钾血症潜在的罪魁祸首和需要避免的物质是果汁、酱汁、干果、含钾补充剂和钾含量异常高的食物（如糖浆和生豆类）。
蛋白质摄入不足
关于素食另一个常见的担忧是蛋白质摄入不足。然而，一些研究表明，在不同程度的植物性饮食中，肾脏病患者和非肾脏病患者的蛋白质量都达到了足够的水平。
一般来说，那些植物为主饮食的CKD患者每天能摄入0.7-0.9g/kg的蛋白质，这不仅更接近推荐的每日摄入量，而且还能避免与高蛋白饮食有关的问题，如高滤过，而这可能会加速GFR的下降。也可以帮助病人达到最近更新的KDOQI营养指南中推荐的较低的蛋白质目标（每天0.55-0.60克/公斤），以减少肾衰竭或死亡的风险。在一项实验研究中，参与者在3周内食用等量的植物或动物蛋白，与动物蛋白组相比，食用植物蛋白的人的GFR和肾脏血浆流量明显降低，这表明蛋白质量也可能影响肾脏功能。
肾结石
多年来，植物性食物中的草酸盐含量（理论上造成肾结石风险）一直是另一个令人担忧的原因。一些研究表明，只有在食用高草酸盐含量的食物，如菠菜、大*、坚果和甜菜时，饮食中与尿液中的草酸盐水平才有关联。其他研究表明，限制饮食草酸盐只会导致尿中草酸盐排泄量的微弱减少。可能的解释是最近发现的草酸菌的作用，这种细菌需要草酸盐才能生存，减少可被机体吸收并最终在尿液中排泄的草酸盐量。虽证据较少，但有观察性研究显示，素食者患肾结石的风险较低，可能原因包括减少致酸性的动物性蛋白质摄入，存在天然碱，水含量较高，以及植物性食物中钠的含量减少。
素食和2型糖尿病
2型糖尿病（T2DM）是导致CKD和肾衰竭的主要原因之一，大约四分之一的糖尿病患者存在某种形式的CKD。在一项为期74周的T2DM患者RCT中，食用素食的患者的平均糖化血红蛋白水平低于食用美国糖尿病协会推荐的水平。一些荟萃分析已经显示植物性饮食的患者发展T2DM的风险降低，或改善T2DM患者的血糖控制。
临床小故事回顾
前文小故事中的病人，采取以植物性食物为基础的饮食是安全有益的。3个月后随访，她表示在饮食中加入了更多的全谷物、水果、蔬菜和豆类，减少了对加工食品、精制谷物、添加糖和盐以及动物性产品的摄入。
她在家中自测的血压和血糖，以及体重都有所下降。血液检查显示代谢性酸中*、蛋白尿和高磷血症有所改善，同时血清钾水平没有增加。在随后的治疗中，患者的情况继续改善，导致她的胰岛素需求减少，并停止了醋酸钙、碳酸氢钠和氨氯地平的治疗，而血清肌酐水平没有变化。
这个临床案例中，植物性饮食在肾脏疾病的原因、治疗和并发症中的作用得到了一定的体现。这种饮食模式可以作为对医疗的补充，并能帮助减少病人的负担和费用。但改善的效果取决于许多因素，包括病人的依从性、照护者的支持和是否可以方便地获得健康食品等等。
总结
植物为基础的饮食模式，对阻止肾脏病的病因、预防肾脏病进展、以及改善并发症都可能存在获益（表1）。此外，研究人员还对既往“素食造成高钾血症和蛋白质摄入不足“等顾虑进行了分析和评估。总体来说，收益大于风险，鼓励肾脏病患者采用这种饮食，无疑是值得考虑的。
表1.植物性饮食在肾脏疾病的原因、进展和并发症中的作用
表2.肾脏病患者植物性饮食指导
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