年12月17日，ACC和AHA联合发布了《ACC/AHA心脏瓣膜疾病管理指南》，目标人群为继发性二尖瓣反流（SMR）成人患者。来自哈佛医学院和芝加哥大学医学系的学者们，对指南的内容进行了提纲挈领的总结[1]，并于近日发表在JAMA上。
《ACC/AHA心脏瓣膜疾病管理指南》主要推荐和评级
·慢性重度SMR（C级和D级）且左室射血分数（LVEF）降低的心衰患者，应接受指南导向的标准药物治疗（GDMT），包括：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、和／或沙库巴曲缬沙坦以及双室起搏。（推荐等级：1级；证据水平：A级）
?经导管缘对缘二尖瓣修复（TEER）适用于解剖结构合适以及接受最佳心衰GDMT治疗的同时，存在LV功能障碍相关慢性重度SMR持续症状的患者。（推荐等级：2a级；证据水平：B-R级）
?对于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗心肌缺血的重度SMR患者，可以进行二尖瓣（MV）手术。（推荐等级：2a级；证据水平：B-NR级）
?对于慢性重度SMR（与心房内瓣环扩张相关，但LV功能保留）存在严重持续症状，同时由于心衰或其他情况（如：心房颤动）接受GDMT治疗的患者，可以考虑MV手术。（推荐等级：2b级；证据水平：B-NR级）
?对于LV功能障碍相关的存在持续症状的慢性重度SMR，同时接受优化心衰GDMT治疗的患者，可以考虑MV手术。（推荐等级：2b级；证据水平：B-NR级）
临床问题总结在美国，超过万人罹患心衰。预计到年，患病率将增加40%以上[2]。超过半数心衰患者有不同程度的SMR，这可能是由于缺血或其他心肌病所引起[2,3]。原发性MR患者MV手术的有效性已被认可，但其对SMR的疗效如何还知之甚少[3]。自从TEER成为一种治疗选择以来，针对不同临床表型SMR，指南对改善预后非常重要。
指南来源特点该指南由ACC和AHA共同发起和指定，且无商业赞助[3]。ACC/AHA临床实践指南联合委员会从更大范围的心血管委员会中挑选出专家小组，主要包含心脏病学专家、介入学专家、外科医师和麻醉师。ACC和AHA制定了严格的*策，以确保指南的制定没有偏见或不当影响。所有委员会成员公开与企业或其他实体的关系，包括那些被认为与指南无关的实体，并适当回避可能会存在偏倚的部分投票。（表1）
表1.指南评级[4]
证据基础对于慢性重度SMR患者（无症状C期或有症状D期）和LVEF降低的心衰患者，指南基于几项随机临床试验（如：SOLVD、CHARM-Alternative、RALES、PRIME）的高质量证据，给优化的GDMTⅠa级推荐。[3]这些研究共同证明了GDMT有助于众多患者的逆向重构（即LV容量减小），从而降低SMR严重程度。对于解剖结构合适且存在LV功能障碍（LVEF＜50%）（接受优化心衰GDMT治疗）相关慢性重度SMR持续性症状（NYHAⅡ、Ⅲ或Ⅳ级）的患者，该指南给TEER2a级推荐。主要基于COAPT随机临床研究，该研究证明TEER与2年住院率（35.8%vs67.9%）、心血管死亡率（23.5%vs38.2%）以及死亡和心衰住院复合终点（45.7%vs67.9%）降低有关。[5]然而，这些发现与MITRA-FR研究不符，该研究未能证明TEER在死亡和心衰住院率的1年主要复合终点方面的优势（54.6%vs51.3%，P＝0.53）。[6]尽管研究设计相似，但两项临床试验结果的差异可能是由于MR严重程度、LV功能障碍和GDMT依从性等选择标准的不同所导致。[7]由于COAPT纳入标准中，SMR程度低且接受最大限度的GDMT，现如今被认为是治疗的标准，其数据也被用来支持这些指南。对于接受CABG的重度SMR患者，基于CardiothoracicSurgicalTrialsNetwork研究[8]、随机STITCH研究子研究[9]和有限的观察性研究，指南给了MV手术2a-BNR级推荐。虽然STITCH研究的子研究显示，伴随MR的手术矫正能带来一些生存获益（绝对风险降低10%），但CardiothoracicSurgicalTrialsNetwork研究仅比较置换术和修复术的效果，并没有包括比较药物治疗组。在慢性重度SMR，并且接受心衰GDMT治疗仍有持续严重症状（NYHAⅢ或Ⅳ级）的患者中，指南对LV收缩功能障碍或LV功能保留但存在心房瓣环扩张患者的MV手术给出2b-BNR级推荐。推荐基于有限的非随机试验、观察性研究、注册研究和Meta分析的中等质量证据，未能发现生存上的获益，但提示了一些在症状和生活质量上的临床改善。利与弊由于TEER已成为有症状慢性SMR患者管理的一种安全选择，该指南通过提高这一治疗方式的接受度，尽可能为更多符合条件的患者带来潜在获益。然而，其背后潜在的危害在于约半数接受这一治疗的患者，将会在1年内面临死亡或心衰再住院。[10]对于接受CABG治疗的患者，该指南可能对患者有利，因为伴随的MV手术已被证实可显著降低死亡率（无MV手术29例死亡vs联合MV手术21例死亡；aHR0.41，95%CI0.22～0.77）。[9]讨论接受手术干预SMR的过程可能会很缓慢，因为疾病除了潜在的MR之外，还涉及心室或心房的病理情况。[3]在这方面，增加TEER作为2a级推荐非常重要。对于MV手术，接受CABG的患者短期症状（如：MR降低）有所改善。由于长期生存获益尚未显现，这一点对前来咨询的患者非常重要。[3,8,9]因此，虽然本指南支持更多使用TEER，但个体化的患者选择更重要。未来研究需求或正在进行的研究未来的研究应