书接上回，上回推送了一个TMA病例萌妹子课堂——血栓性微血管病（TMA）（上），这次彻底暴露TMA的真面貌。
WhatisThromboticMicroangiopathy(TMA)?
血栓性微血管病（TMA）以微血管病性溶血性贫血、血小板减少及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累为表现。通常累及肾脏和大脑。
微血管主要是指微小动脉、毛细血管和微小静脉，其突出的病理特点为小血管内皮细胞病变，表现为内皮细胞肿胀、官腔狭窄，部分小血管腔内可见血栓形成。虽然病理上微血管的病变一致，但病因多种多样，其发病机制也不相同。经典的血栓性微血管病主要指溶血性尿*症综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。HUS和TTP同属于血栓性微血管病，其区别在于HUS是以儿童为主的疾病，肾功能损害更明显；而TTP主要发生于成人，神经系统症状更为突出。其他常见的血栓性微血管病病因还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、抗磷脂综合征、药物性内皮损伤等。
HowdoesTMAaffectthebloodvessel?
在正常的肾脏(和身体其他部位一样)，小血管被称为毛细血管。它们排列着一种称为内皮细胞的光滑涂层(见图1)。当毛细血管内皮细胞受损时，血液流经肾脏的速度会减慢(图2)。红细胞会变形崩解，血小板可以激活并导致凝块形成，导致整个血管闭塞。最后，部分肾脏会因缺血坏死，体内红细胞和血小板的水平降低。
Whatdoesitlooklike(underthemicroscope)?
肾小球：内皮细胞肿胀，内皮下增宽，内含疏松物质、管腔狭窄、偶见血栓，儿童肾小球病变重，成人多为小球缺血。小动脉：洋葱皮样改变、节段纤维素样坏死。血涂片可见红细胞崩裂畸形，血小板缺如。
下图：肾间质小动脉呈洋葱皮样改变。
Whatisthepathogenesisandthecause?
发病机制：
发病原因：
WhatareTTPandHUS?
TTP以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害(如肾脏、中枢神经系统等)为特征。该病临床的五大特征，即血栓性血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害，并称之为TTP五联征，仅有前三大特征的称为三联征。
生理状态下，ADAMTS13裂解vWF，阻止血小板过度粘附和聚集（如图）。
ADAMTS13缺乏的后果是血小板与VWF多聚体高粘附，小动脉中形成富血小板微血栓。导致ADAMTS13缺乏的最主要机制是ADAMTS13抗体IgG，抗体与ADAMTS13结合后抑制其活性。虽然ADAMTS13是TTP发生的必要因素，但获得性TTP仍存在一些危险因素，包括女性、黑人、HLA-DRB1*11和肥胖，导致VWF升高的病理生理学因素可能是TTP发作的诱发因素。
Figure3:SummaryofhowTTPusuallydevelops
HUS多见于儿童（原因不清楚），是婴儿期急性肾衰的主要病因之一。其临床特点是微血管性溶血性贫血，急性肾功能不全和血小板减少。典型溶血性尿*症综合征与感染有关，志贺*素进入血液，被白细胞运输到靶器官，志贺*素主要与肾小球内皮细胞结合并发挥细胞*及促凋亡的作用，损伤内皮细胞，激活血小板、白细胞及凝血反应，最终导致溶血性尿*症综合征。非典型溶血性尿*症综合征被证实是一种补体旁路途径调节异常的疾病，4种旁路途径调节蛋白：因子H、膜辅因子蛋白、因子I和血栓调节蛋白以及两种C3转化酶蛋白因子B和C3,这些因子的缺乏或功能异常使补体系统异常激活，损伤内皮细胞，导致溶血性尿*症综合征。
Howisitdiagnosed?
HUS临床表现为微血管病性溶血性贫血和急性肾衰竭。TTP则为经典的五联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、发热、肾脏及中枢神经系统的损害。HUS与TTP临床表现有相似之处，但HUS肾脏损害较重，往往表现为急性肾衰竭，TTP则有明显的中枢神经系统受累的表现。广泛的微血管内血栓形成还可累及肠道、胰腺、骨骼肌和心脏。表现为胃肠道穿孔、胰腺炎、急性横纹肌溶解、充血性心力衰竭和心律失常。
Whatisthetreatment?
二者治疗有区别。对于儿童大肠杆菌O-感染所致D+HUS，支持治疗多可缓解，不必使用抗生素和血浆疗法。随着感染致病菌的分解，*素离开身体，症状开始改善。如果肾功能下降太多，需要进行透析进行人工血液清洗。H因子和vWF因子基因突变者可应用血浆疗法以补充缺乏的因子。如存在相关的自身抗体（如H因子抗体和ADAMTS-13抗体），则需要血浆置换和/或免疫抑制治疗。由于部分TMA患者存在自身免疫因素，在血浆置换基础上，可试用短期的大剂量糖皮质激素冲击治疗，但目前尚缺乏充分的临床证据。
Whataretheprognosisforthisdisease?
血浆置换可以提高TTP存活率，多数情况下，肾脏和大脑的血管损伤会随着时间的推移而发生逆转。HUS预后较好。在疾病的活跃阶段，肾功能衰竭往往会严重到需要进行血液透析。幸运的是，这通常是暂时的。事实上，肾脏功能几乎总是在几个月后恢复到正常的范围。
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