高血压已经成为全球范围内心血管事件和心血管死亡的最重要的危险因素，与其他危险因素相比，高血压发病率高、损害器官广泛、危险权重大。全球范围内，包括终末期肾脏病（ESRD）在内的慢性肾脏病（CKD）发病呈现显著上升趋势，成年人发病率约10％左右，主要的致病因素有高血压、糖尿病、肾动脉粥样硬化、慢性心力衰竭，其中以高血压与慢性肾脏病（CKD）的关系最为密切。本期《门诊》杂志邀请中国医院心内科孙英贤教授与肾内科王力宁教授探讨CKD伴高血压患者的血压管理与全面获益策略。
《门诊》：年8月最新公布的《中国心血管病报告》显示，根据几何级数法估算我国高血压患病人数为2.7亿。而中国慢性肾脏病流行病学调查则表明：中国每10个成人中就有1人是CKD患者，患病总数过亿。高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症。请问高血压引发CKD以及CKD引起高血压的病理生理机制分别是什么？
孙英贤教授：中国CKD流行病学调查显示，中国CKD患者中60％以上伴发高血压。MRFIT研究证实，高血压是终末期肾病（ESRD）的强独立危险因素。肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，持续的高血压可致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终致肾功能衰竭。同时，高血压发病中异常活化的神经内分泌系统、氧化应激、内皮功能损害均可导致肾损害。另外，与高血压密切相关的其他心血管代谢危险因素，如糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肾动脉粥样硬化基础上的缺血性肾病等，也是高血压相关肾损害常见致病因素。
王力宁教授：肾性高血压在继发性高血压中发病率最高，而肾性高血压与原发性高血压对肾脏的阻碍机理不同，肾性高血压从病因上可分为：肾血管性高血压和肾实质性高血压。当肾脏发生病变时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内水钠潴留血容量增加，使血压升高；同时肾脏发生病变，肾血流减少时，肾脏肾素分泌增加，激活RAAS系统，引起血管紧张素Ⅱ活性增高，全身小动脉壁收缩从而使血压升高，肾素及血管紧张素Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压；再者，肾脏分泌的前列腺素、缓激肽等扩张血管的物质减少，亦会影响血压升高。临床上90％的终末期肾衰患者均合并有高血压。高血压和肾脏损害互为因果，互相促进，形成恶性循环。
《门诊》：在心内科，临床中遇到肾脏损伤合并高血压患者的血压管理应
血压控制是CKD高血压患者临床治疗的基础，CKD伴高血压患者严格控制血压并降低蛋白尿，能够保护肾脏，延缓肾病进展，减少心血管并发症和死亡事件，给患者带来更多临床获益。CKD患者的血压达标固然重要，但降压水平不宜过低。IDNT研究证实，收缩压过低（＜mmHg）肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险增加。随着指南的更新，降压靶目标值有所放宽。因此欧洲心脏病学会（ESC）欧洲高血压学会（ESH）指南将CKD患者的血压控制目标值从＜/80mmHg改为＜/90mmHg。
王力宁教授：肾脏病患者很多伴有高血压，肾性高血压不仅会引起肾脏病的进展，还会引起蛋白尿的增加，并且容易引起合并症的发生。因此，治疗肾脏病同时降压并不矛盾。降压治疗能够保护肾脏功能、降低蛋白尿、延缓肾脏病的进展、防止合并症的发生。临床上加强CKD高血压患者的血压管理并不影响肾病的治疗，通过综合治疗能够达到良好的预后。
《门诊》：对于CKD高血压患者来说，有效控制血压可降低CVD风险，延缓CKD进展。请问对于CKD高血压患者，选择控制血压的药物有何要点？孙英贤教授：随着证据的不断积累及指南的更新，ARB类药物已成为CKD高血压患者治疗的首选方案。年KDIGO指南明确推荐CKD患者优选使用ARB/ACEI类降压药物。年ESC/ESH高血压指南建议，CKD患者的降压治疗优选ARB/ACEI。早期进行降压治疗，并将血压降至目标值是预防慢性肾脏病的关键。多项研究及临床已证实，RAAS系统阻滞剂不仅有很好的降压作用，还有很强肾脏保护作用。因此，ACEI或ARB在保护肾脏延缓肾功能恶化方面具有其他降压药物无可比拟的优势，可通过降低血压、减少尿蛋白、抑制肾脏纤维化和延缓肾功能进展，而达到保护肾脏的目的。同时，此类药物还有助于降低心血管事件发生风险，为CKD高血压患者提供双重保护。
王力宁教授：对于CKD高血压患者，控制血压的药物包括CCB、RAAS阻断剂（ARB和ACEI）、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂以及利尿剂等，有效降压是改善高血压患者的关键措施。RAAS系统不仅在调节血压方面，还在CKD患者慢性肾功能进展中起着重要作用。临床运用ARB/ACEI可通过扩张出球小动脉，进而缓解CKD患者肾小球高血流、高灌注及高滤过的“三高”现象，特别是对于糖尿病肾病患者其延缓慢性肾功能恶化进展的疗效尤为突出。因此，CKD高血压患者的降压治疗应首选该类药物。因此在临床上，无禁忌证的患者都应考虑使用ARB，尤其是对ACEI不耐受的患者。由于患者的体质各有差异，高血压的发病机制不同，医师应根据患者的具体情况而定制适宜的个体化降压方案。
《门诊》：控制蛋白尿和高血压是延缓CKD进展的重要环节，ARB/ACEI药物从中扮演了重要的角色。请问奥美沙坦作为ARB中的新秀，具有怎样的特点和优势？孙英贤教授：在降压方面，JNC8继续推荐CKD高血压患者首选ACEI/ARB，其依据来自于RCT的AASK研究与IDNT研究等研究的结论。ACEI是较早使用的RAS阻断剂，肾脏保护循证证据较多，早就被各种高血压、糖尿病和肾脏病指南推荐用于CKD患者的降压治疗，但临床应用中副作用多，尤其是咳嗽发生率高，长期使用耐受性受影响。ARB是较新的RAS阻断剂，虽然ARB类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后等均已得到充分论证。加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面也得到国内外各相关指南的一致推荐。以最新上市的奥美沙坦为例，其降压效果强，并且有较理想的药理学特性以及良好的安全性。Oparil研究、Smith研究和Brunner研究证实了与其他ARB药物相比奥美沙坦良好的降压疗效和时效性，Benefit、BP-Out