导读
年6月，意大利肝病学会（AISF）联合意大利肾病学会（SIN）共同发布了肝肾疾病意见书。在生理和病理情况下，肝脏和肾脏是以相互作用的方式紧密相连的。该指南主要介绍了肝肾疾病之间相关性的最新概况，根据GRADE系统对证据质量和推荐强度进行分级。
本文节选了肝硬化急性肾损伤（AKI）这一部分内容，通过指南提出的9个问题及相关推荐建议，帮助大家了解这一疾病。
肝硬化AKI的定义是什么？1.在肝硬化患者中，AKI的诊断基于国际腹水俱乐部（ICA）定义的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准[48h内血清肌酐（sCr）升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）；或7天内sCr升至≥1.5倍基线值；和/或尿量≤0.5mL/kgB.W.≥6h]，AKI的诊断同样基于sCr的微小变化（48h内sCr较基线增加≥0.3mg/dL，或3个月内sCr较基线增加≥50%）（1A）。
2.最近，有证据表明，排尿量（尿量0.5mL/kg/h，持续≥6h）在识别AKI患者和预测重症肝硬化患者预后方面具有显著优势（2B）。
3.与一般人群相同，肝硬化患者可发生各种类型的AKI，包括：肾前性、肾性和肾后性AKI。此外，肝硬化患者可发生特定类型的AKI，即肝肾综合征（HRS）-AKI（1A）。
4.HRS-AKI通过排除并基于修订的ICA标准进行诊断（1B）。
表1肝硬化HRS-AKI的诊断标准
肝硬化AKI的分期是什么？1.AKI分期应基于ICA定义的KDIGO分期系统进行区分（1A）：
AKI1期：sCr较基线升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或sCr较基线升高≥1.5-2倍；AKI1期根据诊断时的sCr值分为1A期（sCr1.5mg/dL）和1B期（≥1.5mg/dL）；
AKI2期：sCr较基线升高2-3倍；
AKI3期：sCr较基线升高3倍或sCr≥4.0mg/dL（.6μmol/L）伴sCr急性升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或开始肾脏替代治疗（RRT）。
肝硬化AKI的病理生理是什么？1.肝硬化患者AKI的病理生理学，尤其是HRS-AKI的病理生理学，以全身血流动力学紊乱和炎症为特征，两者均随肝病进展而加重（1A）。
2.HRS-AKI除了是一种功能性综合征外，还可能具有一定程度的肾实质损伤结构成分（2C）。
3.在肾小管损伤的不同生物标志物中，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）或可用于帮助区分急性肾小管坏死（ATN）和HRS-AKI（2B）。
AKI对代偿期/失代偿期肝硬化的临床影响是什么？1.AKI在因失代偿性肝病入院的肝硬化患者中非常常见（1A）。
2.AKI的发生与肝硬化的高发病率和死亡率相关，且与AKI分期相关（1A）。
代偿期/失代偿期肝硬化患者AKI的预防策略是什么？1.应避免使用潜在肾*性药物[如非甾体类抗炎药（NSAID）、血管扩张剂、氨基糖苷类、两性霉素、高剂量利尿剂]，如果这类药物对患者至关重要，使用应极其谨慎（1A）。
2.在血容量不足的情况下，应根据液体损失的类型和严重程度立即开始补液（晶体或浓缩红细胞）（1A）。
3.在张力性腹水患者中，大容量腹腔穿刺（5L）后应输注浓缩（20-25%）白蛋白8g/L去除腹水，以预防腹腔穿刺引起的循环功能障碍（PICD）相关AKI（1A）。
4.肝硬化患者必须优先筛查和治疗感染（1A）。
5.在伴有急性胃肠道出血的肝硬化患者中，推荐预防性使用抗生素，因为其可降低感染的发生率（1A）。
6.自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者应接受白蛋白治疗（诊断时1.5g/kg，第3天1g/kg）以预防AKI（1A）。
7.应给予患者诺氟沙星（mg/d）进行SBP的一级预防或二级预防，以预防SBP引起的AKI（1A）。
代偿期/失代偿期肝硬化AKI的治疗策略是什么？1.应立即停用任何可能导致肾功能不全的药物（如NSAID、血管扩张剂、氨基糖苷类、两性霉素、利尿剂、β受体阻滞剂），如果不能停药，则减量使用（1A）。
2.在明显血容量不足的情况下，应根据液体损失的原因和严重程度立即开始补液（1A）。
3.如果AKI分期1A期（原因不明）或AKI对初始治疗无应答，则应以1g/kg体重（最多g）的剂量给予白蛋白，连续给药2天（1C）。
4.在HRS-AKI的情况下，特利加压素加白蛋白输注是首选治疗方式，应尽快开始（1A）。
5.浓缩（20%）白蛋白溶液应在第一天以1g/kg体重的剂量给药，随后为20-40g/d，监测中心血容量以避免循环超负荷（1B）。
6.去甲肾上腺素可以作为特利加压素的替代药物，但到目前为止信息有限，需要高质量的研究来明确其疗效（2A）。
7.米多君加奥曲肽不是有效的替代药物（除非特利加压素和去甲肾上腺素均不可用），因为该治疗方法的疗效远低于特利加压素（1A）。
8.在这种情况下，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的应用非常有限，现有数据不允许在HRS-AKI中提倡使用TIPS（2B）。
9.RRT不是HRS-AKI的一线治疗，根据治疗标准，RRT应仅被视为血管收缩剂加白蛋白治疗无效患者的补救治疗（2B）。
10.关于替代透析方法的数据非常有限，且结果不令人满意。因此目前还不能提倡使用该方法治疗HRS-AKI（2C）。
11.无论对药物治疗的反应如何，肝移植（LT）是HRS-AKI患者最佳和唯一的确定性治疗方式（1A）。
AKI与慢性肾脏病（CKD）有什么关系？1.AKI是继发于肾单位丢失和超滤、缺血和不适应性修复机制的向CKD转变的危险因素，可引起不完全恢复并进展为CKD（2C）。
2.即使在肝硬化中，也存在从功能性AKI（大部分可逆，不太严重）向结构性AKI（通常不可逆，更严重）的转变，最后向CKD转变（2C）。
3.在肝硬化中，经常存在导致不适应性修复的因素，如衰老、既往AKI、氧化应激、长时间缺氧（2B）。
4.新的生物标志物（如骨桥蛋白和TMP-1）似乎是更好的预测AKI可逆性或不可逆性的候选标志物（2C）。
等待肝移植患者AKI的管理方法是什么？1.肾功能不全是终末期肝病（ESLD）患者结局的关键决定因素，在接受LT的患者中，必须早期识别和评估功能性（灌注改变导致的一过性损伤）和结构性原因（肾实质不可逆损伤）（2A）。
2.移植前AKI是术后AKI和CKD的易感因素，两者均与发病率和死亡率增加相关（1A）。
3.LT前AKI的预防包括避免和及时纠正低血容量、避免潜在的肾*性药物、预防和及时识别治疗感染（2A）。
4.已对几种肾脏生物标志物进行了评估，以早期诊断AKI病因（即HRS与ATN），并区分可逆性和永久性肾脏变化（2B）。
5.对于所有sCr升高和少尿，或仅少尿/无尿症状恶化的肝硬化患者，均应考虑AKI，因为尿量减少是AKI的敏感和早期指标，与较差结局相关（1A）。
6.LT前AKI的管理包括扩容治疗，以及在HRS患者中基于血管加压药（主要是特利加压素）加白蛋白输注进行治疗（1A）。
7.约50%的患者对特利加压素治疗达到完全应答，即使在应答患者中，3个月无移植生存率也较低（50%）（2A）；因此，特利加压素应被视为LT的有效桥接方法（2B）。
8.在等待LT的患者中，对特利加压素治疗的应答和sCr的改善可引起终末期肝病模型（MELD）评分不合适的降低，延误LT的时机（A）；因此，建议在计算MELD（未分级）时使用基线MELD评分（治疗前）或考虑将HRS的药物治疗作为透析。
移植后早期AKI的管理方法是什么？1.LT后AKI很常见，发生率高达70%，其中约15%的患者在LT后立即需要RRT（A）。
2.移植后早期AKI与不良结局相关：长期生存率降低、急性排斥和感染率增加、重症监护室（ICU）住院时间延长、医疗费用增加、CKD和死亡率增加，与移植前肾功能无关（A）。
3.围手术期AKI的预防和早期管理对于改善长期结局至关重要（2A）。
4.移植后早期AKI的发生通常是多因素和受体-供体匹配、潜在和未识别的CKD导致的，因此应考虑术中和移植后因素（2A）。
5.在LT患者中，应特别