患者小张，男性35岁，平时有熬夜、吸烟、饮酒的不良嗜好，近2天出现走路时憋气，分诊到心内科门诊，医生发现小张口唇及眼睑苍白，进一步询问病史，发现他近1周多次排黑色大便，完善血常规检查提示血红蛋白50g/L(成人男性正常值-g/L)，考虑诊断为消化道出血，收入消化内科进一步治疗。
患者刘大叔，有高血压、糖尿病病史，血压、血糖控制良好，1月前左脚扭伤，活动量较少，近1周出现活动时胸闷、气短，就诊于心内科门诊，经过仔细查体发现左下肢水肿，进一步检查下肢静脉超声提示静脉血栓形成，考虑肺栓塞，随后收入心内科进一步治疗。
通过以上病例我们可以看出，对于劳力性呼吸困难的患者，尤其是静息情况下出现呼吸困难，更应引起重视，临床医生需进行充分的鉴别诊断，同时对可能危及生命的疾病提供适当的初始治疗。以下介绍引起劳力性呼吸困难的常见病因。
肺部原因●肺栓塞–对急性呼吸困难患者都应考虑肺栓塞。危险因素包括：深静脉血栓形成或肺栓塞的病史、长时间制动、近期创伤或手术(尤其是骨科手术)、妊娠、恶性肿瘤、脑卒中或轻瘫、使用口服避孕药或其他雌激素、吸烟，以及高凝状态。临床表现多样，但呼吸增快和静息状态下呼吸困难是最常见的问题。相当一部分的患者在诊断肺栓塞时没有已知的危险因素。其他栓塞现象包括脂肪栓塞，尤其是长骨骨折后或伴发于镰状细胞病的急性胸部综合征时；以及羊水栓塞。
●慢性阻塞性肺疾病–又称为COPD，COPD恶化可表现为急性呼吸急促。最常见的是病*性或细菌性呼吸道感染可加重患者的基础疾病。“COPD恶化”中，肺栓塞所致的比例高达25%，当用标准COPD治疗方法不能改善病情时，应考虑肺栓塞。
●哮喘–哮喘发作一般表现为呼吸困难和哮鸣。病情加重的表现包括使用辅助呼吸肌、言不成句、大汗淋漓、激越以及对积极治疗无反应。重度支气管痉挛时听诊结果可为正常。极度乏力、发绀和精神状态差预示即将发生呼吸骤停。
心脏原因●急性冠脉综合征–呼吸困难可能是心肌梗死患者的唯一症状,这种情况在老年患者更多见。在以呼吸困难而不是胸痛为主诉的患者中，有可能漏诊心肌梗死。
●急性失代偿性心力衰竭-可由以下病因引起：容量超负荷、射血分数保留型心力衰竭(HFpEF，曾称为舒张功能障碍)或射血分数降低型心力衰竭(HFrEF，曾称为收缩功能障碍)，或者流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病和重度体循环高血压)。心肌缺血和心律失常则是常见的诱因。症状轻则为轻度劳力性呼吸困难，重则为需要紧急气道管理的重度肺水肿。常见表现包括呼吸过速、肺部湿啰音、颈静脉充盈、S3奔马律和外周性水肿。这是65岁以上患者急性呼吸衰竭最常见的病因。
●心包填塞–无论是由于创伤、恶性肿瘤、尿*症、药物，还是感染，心包填塞均可表现为急性呼吸困难。低血压、颈静脉怒张和心音低钝等典型表现可提示该诊断，但常常没有这些表现。心电图常常显示窦性心动过速和低电压。
神经系统原因●脑卒中–尽管呼吸困难并非急性脑卒中患者的主诉，但足够严重的损伤或累及呼吸功能区的损伤可能引起多种呼吸异常。这类异常可能包括吸入性肺炎、神经源性肺水肿以及多种可导致重度缺氧或低碳酸血症的异常呼吸模式，包括呼吸暂停。此时可能需要有创性气道处理。
●神经肌肉疾病–一些神经肌肉疾病可引起呼吸肌无力，导致急性呼吸衰竭，包括多发性硬化、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力和肌萎缩侧索硬化症。
中*和代谢性病因
●中*–多种*素可引起呼吸功能紊乱，导致呼吸困难。有机磷中*可导致气道分泌物增加和支气管痉挛。石油蒸馏物和百草枯可引起呼吸困难。肉*中*可引起累及呼吸肌的泛发性下行性肌无力。
●一氧化碳中*–一氧化碳是一种损害氧运输的可能致命的*物。一氧化碳中度中*病例可能表现为呼吸过速和急性呼吸困难，重度中*患者可出现肺水肿。肺外体征通常更显著但常无特异性。肺外体征可包括头痛、不适、胸部不适和精神状态改变。脉搏血氧测定的读数不受影响。
●*素相关代谢性酸中*–摄入*性物质，包括甲醇和乙二醇，可能引起代谢性酸中*和代偿性呼吸过速，表现为呼吸窘迫，并可能导致呼吸衰竭。
●糖尿病酮症酸中*–糖尿病酮症酸中*可引起呼吸过速和呼吸困难。糖尿病酮症酸中*患者可能有多尿、烦渴、多食和进行性虚弱的病史；重度疾病的表现包括过度通气、精神状态改变、腹痛和呕吐。
●脓*症–重度脓*症常常引起继发于呼吸过速和呼吸疲劳的呼吸功能损害，其病因包括基础肺炎、对乳酸酸中*的代偿等。
●贫血–出血、溶血或造血异常导致的急性贫血，可因携氧能力不足而引起呼吸困难。
其他病因
●气管异物–常见异物包括食物、硬币、骨头、义齿、药片以及众多能放入口中并可卡在上下呼吸道的其他物体。这在成人急性呼吸困难中少见，在儿童中更为常见。
●胸腔积液–继发于感染、腹水、胰腺炎、癌症、心力衰竭、肺炎或创伤的胸腔积液可引起重度急性呼吸困难。常需要分析胸腔积液以确定来源。
●重度肥胖–巨大的腹围可妨碍通气，引起呼吸困难和缺氧。
●过度通气和焦虑–在急诊科，焦虑引起的过度通气是排除性诊断。即使对于已知有焦虑障碍的年轻健康患者，也要询问病史和进行体格检查以筛查呼吸困难的躯体病因。
通过了解以上疾病，可以帮助大家更全面地了解呼吸困难，更快更好地选择相应科室就诊，充分提供有用信息，及时准确地诊断并治疗疾病。
王蕾：主治医师，医学博士，毕业于北京大学医学部临床医学，毕业课题研究方向为老年危重症，通过北京市第一阶段、第二阶段规范化培训，一直从事于心血管疾病诊疗工作。擅长：心血管危重症及疑难疾病的诊治以及冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多种疾病。下图为王蕾医生微医