肾功能不全
专业综合-泌尿系统-肾功能不全；
本章内容重点是急慢性肾功能不全的原因、临床表现及其治疗
一、急性肾衰竭（急性肾损伤）1.定义：
多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过率下降或在原有慢性肾脏病/肾功能不全基础上肾小球过滤进一步下降的一组临床综合征；
2.病因
（1）肾前性氮质血症：由肾血流灌注减少所致，原因包括；
①有效血容量不足；
②心排量降低；
③全身血管扩张；
④肾内血流动力学改变；
（2）肾性ARF：最常见原因是各种因素导致的急性肾小管坏死（ATN）；
（3）肾后性ARF：急性尿路梗阻；
3.ATN的病因、临床表现及诊断
（1）原因
①缺血性
②外源性*素：肾*性抗生素、肾*性中药、造影剂、CsA、抗肿瘤药物、生物*素；
③内源性*素：血/肌红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链；
（2）临床表现
①起始期：尚未发生肾实质损害，主要以原发病症状为主；
②维持期：也称少尿期，一般持续7~14天，最长可达6周，GRF迅速下降并保持低水平，出现少尿，并伴有尿*症*素潴留和水电解质酸碱平衡紊乱，部分患者尿量可不减少（非少尿型），预后较好，但也会伴有伴有尿*症*素潴留和水电解质酸碱平衡紊乱；
③恢复期：肾小管细胞再生恢复，GRF恢复正常范围，患者在不用利尿剂的情况下会出现利尿，可达~ml/d以上，患者肾小管功能恢复较慢，故依旧会出现水电解质酸碱平衡紊乱，需数月才恢复，部分患者会遗留肾脏结构或功能的缺陷；
（3）诊断和鉴别诊断
①诊断：患者出现明显少尿、肾功能急剧恶化（Cr每日上升大于等于44.2μmol/L）应考虑ARF；
②辅检：影像学检查（B超、KUB、泌尿系造影）、尿液检查、肾活检（确诊意义）；
③鉴别诊断：ATN主要和肾前性氮质血症鉴别；
4.治疗
（1）起始期治疗：治疗基础病，纠正血流动力学紊乱，避免肾*性物质，可试用袢利尿剂；
（2）维持期治疗：
①营养治疗：每日热量30~45kcal，蛋白质0.6~1.2g/kg；
②限制水钠摄入；
③纠正各种水电解质酸碱平衡紊乱；
④控制心衰；
⑤治疗贫血和出血；
⑥预防和治疗感染；
⑦透析治疗，指征（可记忆为水*分酸钾）：
1°急性肺水肿
2°血BNU≥21.4mmol/L或Cr≥μmol/L；
3°高分解状态：血BNU每日上升≥8.9mmol/L或Cr每日上升≥.8μmol/L或血钾每日上升≥1mmol/L；
4°酸中*：pH7.25或二氧化碳结合力13mmol/L
5°高钾血症：血钾≥6.5mmol/L；
6°无尿2天以上或少尿4天以上；
（3）恢复期的治疗：纠正各种水电解质酸碱平衡紊乱，治疗原发病和并发症，避免肾*性物质的使用；
二、慢性肾脏病/慢性肾衰竭1.概念：
CKD指肾损害或GFR60ml/min·1.73m-2持续3个月以上，肾损害指肾出现病理改变或其他损害指标如血、尿异常或影像学异常；
2.病因：
（1）我国最常见的病因依次是：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病；
（2）国外最常见因素是糖尿病肾病和高血压肾病；
3.临床分期
（1）以往的临床分期
①肾功能不全代偿期：血肌酐正常
②肾功能不全失代偿期：血BNU达7.1~17.9mmol/L或Cr达~μmol/L；
③肾衰竭期：血BNU达17.9~28.6mmol/L或Cr达~μmol/L；
④尿*症期：血BNU大于28.6mmol/L或Cr大于μmol/L；
（2）CKD分期
①1期：肾损害，GFR正常或升高GFR90ml/min·1.73m-2；
②2期：肾损害伴GRF下降GFR60~90ml/min·1.73m-2；
③3期：GFR中度下降GFR30~59ml/min·1.73m-2；
④4期：GFR重度下降GFR15~29ml/min·1.73m-2；
⑤5期：肾衰竭GF15ml/min·1.73m-2；
4.肾功能恶化的诱因：
血容量不足、过度劳累、感染、血压增高、尿路梗阻和不当药物使用；
5.临床表现
（1）水电解质酸碱平衡失调
①少尿；
②低钠；
③高钾；
④低钙高磷，激发甲旁亢；
⑤高镁；
⑥代谢性酸中*；
（2）消化系统：最早出现症状，包括食欲减退、恶心、呕吐，口中有异味，可有消化道出血；
（3）心血管系统：高血压、尿*症性心脏病（心衰、心律失常）、心包炎等；
（4）血液系统：正细胞正色素性贫血，出血倾向；
（5）神经肌肉系统：精神症状，晚期有尿*症脑病；
（6）肾性骨营养不良：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化；
（7）呼吸系统：尿*症肺、肺水肿；
（8）内分泌系统：肾脏分泌、排出降解功能减退，甲状腺性腺功能受损；
（9）代谢紊乱；
（10）其他：皮肤瘙痒、水肿感等；
6.非透析疗法
（1）营养治疗：高热量（30~40kcal/kg）少量优质蛋白（每天0.6g/kg），补充其他营养素；
（2）维持水电解质酸碱平衡，纠正酸中*；
（3）控制高血压：宜用ACEI/ARB类药物；
（4）清除体内*性代谢产物；
（5）其他：EPO治疗等
7.肾替代治疗：
包括血液净化和肾移植，指征是
（1）限制蛋白质不能控制尿*症症状；
（2）难以纠正的高钾血症；
（3）难以控制的进展性的代谢性酸中*；
（4）难以控制的水钠潴留合并心力衰竭或肺水肿；
（5）尿*症性心包炎；
（6）尿*症脑病和进展性神经病变；
年执医真题回顾第二单元
6．在我国，目前慢性肾衰最常见的病因是
A．高血压肾病
B．糖尿病肾病
C．遗传性肾病
D．原发性肾小球肾炎
E．慢性肾盂肾炎
D
我国慢性肾衰最常见原因是原发性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病
32．慢性肾脏病（CKD）4期是指
A．GFR15～29ml/(min·1.73m2)
B．GFR≥60ml/(min·1.73m2)
C．GFR15ml/(min·1.73m2)
D．GFR10ml/(min·1.73m2)
E．GFR50～59ml/(min·1.73m2)
A
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