一个月前，在ESC上公布的MITRA-FR研究，结果令人失望。一时间，全世界诸多同行对心衰合并二尖瓣反流（MR）这一课题颇感困惑。笔者也对该研究进行解读，指出该研究存在诸多不足，是一个“质量不太高”的研究。刚刚，本届TCT最重磅、最令人期待的COAPT研究公布（已在《新英格兰医学杂志》杂志发表，原文链接见下文），其结果令人相当惊艳，笔者对之进行解读。
本文作者：医院
从左到右依次是：葛均波、潘文志、周达新
COAPT研究简介
COAPT研究是一项多中心的、随机对照研究，入选美国和加拿大78个中心例心衰合并3-4级继发性MR的患者，1:1随机分为标准药物治疗组以及MitraClip组，随访24个月。首要有效研究终点是24个月内的再住院率，安全终点12个月内MitraClip相关并发症。次要终点包括：24个月死亡率，12个月MR￡2+比例，6分钟步行距离、生活质量评分、左心室舒张末内径等。
患者入选标准（必须全满足）：①3级以上的MR，②经过其他手段充分治疗，包括指南推荐药物治疗，冠脉手术等；③既往12个月内至少因心衰住院一次，BNP≥pg/ml或者NT-proBNP≥pg/ml；④NYHA2-4级；⑤心脏团队认为不能耐受外科手术；⑤LVEF：20-50%；⑥LVDSD≤70mm；⑦中心性反流等。
研究共入选例患者，例入组到MitraClip组，例入组到药物治疗组。研究组和对照组年龄无差异（71.7±11.8vs72.8±10.5），LVEF无差异（0.31±0.09vs0.31±0.9），STS评分也无差异（7.8±5.5vs8.5±6.2）。对照组年化再住院率为67.9%，MitraClip组为35.8%，相对下降了47%（P0.）。对照组2年死亡率为46.1%，MitraClip组为29.1%，绝对下降比为17%，相对下降比为38%（P0.）。器械12个月安全率为96.6%。其他一些次要终点，MitraClip组表现同样惊艳。MitraClip组存活者中，12个月时候的MR≤2级（即有效率）高达94.8%，2年时候达99.1%，显示出优异的治疗效果，甚至优于著名CTSN研究中外科手术效果（86%）！6分钟步行距离改善（-2.2±9.1mvs60.2±9.0m，P0,）、生活质量评分改善（12.5±1.8vs-3.6±1.9，P0,）、NYHA评级(P0.)、左心室逆重构(-3.7±5.1mlvs17.1±5.1ml,P0.)都非常显著的优于药物治疗组。
专家点评
笔者拿到这份研究结果的时候，激动不已。
因为几十年来，心衰领域虽然投入巨大，各种药物技术层出不穷，但绝大多数无功而返，太久没有出现能显著降低患者死亡率的技术或药物了！
心血管泰斗Bruanward在年《JACC：heartfailure》说过，“在过去的半个世纪，心血管疾病预防、诊断、管理取得明显进展，发达国家的心血管死亡率降低了2/3，人们在急性冠脉综合征、瓣膜和先天性心脏病、心律失常和高血压的病死率都显著降低，唯独心衰是个例外”。
要在目前最优化的药物治疗基础上取得突破、进一步降低患者死亡率是非常有难度。回首几十年来心衰治疗历程，可以发现，本研究死亡率下降的幅度（38%）几乎是史上最显著的！证明倍他阻滞剂有效果的CIBS、MERIT-HF、COPERNICUS下降死亡率34-35%，证明ACEI有效的CONSENS研究下降死亡率27%，SOLVD下降16%，证明螺内酯RALES有效降低死亡率27%。证明ICD有效的MADIT-II研究死亡率下降31%，SCD-HeFt研究下降23%。证明CRT有效的死亡率CARE-HF下降36%，COMPARNION研究下降24%。
近20年来，在这些技术或药物出现之后，心衰治疗到了一个瓶颈，死亡率的下降变得越来越难。
证明沙库巴曲缬沙坦钠有效的例、随访时间27个月的PARADIGM-HF研究降低死亡率16%。证明伊伐布雷定有效果的SHIFT研究样本量是例、随访时间23个月，总体分析未能降低死亡率，只在亚组分析里中（心率≥75bpm）试验组死亡率下降17%。
然而，为什么同样是使用MitraClip治疗心衰合并继发性MR的研究，一个月前在ESC上公布的MITRA-FR研究，结果却是阴性的呢？
笔者认为有以下原因：
①MITRA-FR研究样本量小，随访时间过短，且方案偏离者较多，导致统计效能低。COAPT入选例患者、随访24个月，而MITRA-FR入选例患者，随访时间只有12个月。特别指出的是，随访时间过短可能是最主要因素。分析COAPT研究的生存曲线，两组在第9个月时候才逐渐开始出现差异，越往后面，两组生存曲线分开越明显，生存率差异越大。
②MITRA-FR研究质量偏低。作为一个评估二尖瓣反流的治疗研究，在12个月随访时，居然有相当一部分患者没有完成心脏超声复查，导致无法评估MR情况；大量患者没有完成生活质量评分导致无法进行生活质量分析；介入组例中有43例患者违背方案。这些都会让人很质疑研究质量。而仔细研读两个入排标准、研究设计、随访，COAPT研究的要比MITRA-FR研究严谨得多，特别是数据的详实程度，COAPT研究要明显高了很多。
③药物使用可能存在差异。MR纠正后，虽然血液不反流，左心室舒张末压和左心房压力下降，心脏做功效率提高，但是，主动脉压力也上升了，心脏后负荷也增加了。所以对于，心衰合并MR患者，在MitraClip治疗后，应该更加注重药物治疗，加大ACEI/倍他阻滞剂剂量控制患者血压，从而减轻患者负担。但从MITRA-FR研究来看，研究质量较差，患者是否接受最佳甚至加大剂量药物治疗，令人存疑。
总之，心衰患者1/3会继发性3级以上MR，因此，COAPT研究即是二尖瓣领域的一个里程碑研究，也是心衰领域的一个革命性研究。其结果不但证明MitraClip的有效性，也证明了二尖瓣介入治疗心衰合并MR的有效性，可能引发相关指南的变更，是全球二尖瓣介入器械研发领域的一个重大利好。我们期待着更多同类研究如RESHAPE-HF-2、MATTERHORN、EVOLVE-HF研究的发布。由复旦中山联合上海捍宇研发的同类器械、全球首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp目前也进入临床试验阶段，我们未来也会进行相关的临床研究，为该重大课题的解答提供中国证据！
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