急诊来了个昏迷的患者……
图源：丁香公开课课程
《神内常见症状的定位定性诊断》
可导致昏迷的原因达20多种，但临床上最常见的10种病因分别是：1.脑病；2.癫痫；3.电解质；4.中*；5.尿*症；6.低血糖；7.低血压；8.心脏病；9.肝病；10.肺病。
如果是你：会诊断什么？
大面积脑梗死？肺动脉栓塞？心源性昏迷or药物中*？
临床诊断不能靠猜想，需要结合检查结果进一步验证。
急诊查血糖，15.88mmol/L
入院当天急查头颅CT，未见脑出血；次日复查，CT亦未见脑出血及脑梗塞
凝血四项、心脏彩超、双下肢血管彩超均未见明显异常；D-二聚体升高；肺动脉CTA示双肺动脉及其分支未见栓塞
否认肝病史，肝功能轻度异常；肝胆胰脾彩超未见明显异常；血氨无明显异常
急诊电解质（钠钾钙镁）及甲状腺激素指标，未见明显异常
否认冠心病、高血压、糖尿病等病史；心肌酶升高，但心脏彩超、心电图、肌钙蛋白、BNP等均未见明显异常
反复追问家属，否认接触或服用药品及*物；否认精神病史及头部外伤史；查体时也未见头颅及其他部位明显外伤痕迹
现在的你：可以确定什么？
根据检查结果，「低血糖症、脑血管意外、肺动脉栓塞、肝性昏迷、严重电解质紊乱及甲状腺激素异常、心源性昏迷、药物中*、外伤」基本可排除……
会诊到了这一步：该如何下诊断？
反复追问病史，得知：患者睡眠中有严重打鼾，白日容易疲倦嗜睡，夜晚入睡快，熟睡中有出现面色青紫等情况。
结合患者体型肥胖（身高cm；体重达kg），颈部粗短，舌体肥大，腭弓黏膜、软腭肥大等危险因素，以及入院血气分析示二氧化碳滞留。
诊断患者是由阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（即我们常说的睡眠呼吸暂停综合征OSAHS）导致的昏迷。
诊断告一段落，后续对症予以呼吸机辅助通气，营养心肌、护肝、营养脑神经，促醒，维持水电解质平衡等综合治疗，患者情况明显好转，安排转入呼吸内科诊治。
以上病例，来自唐伟老师系列公开课《神内常见症状的定位定性诊断》。
不少医生学习的时候，偏爱病例，甚至到了「唯病例马首是瞻」的地步，但唐老师指出单个病例对日常工作的指导意义并没有那么大，最重要的是夯实基础，总结规律，养成良好的临床诊疗思维。
基础不是一天扎牢的，良好诊疗思维的养成也不可能一蹴而就，需要坚持不懈的学习和思考。
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责任编辑：七七
题图来源：丁香公开课设计
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