维持性血液透析（MHD）是治疗尿*症患者的有效手段之一，其治疗需长期维持，需要从院内一直延续到院外直至死亡。MHD中低血压发生率约为20～30%。随着透析人群生存时间的延长，以及老年患者和伴有糖尿病、心血管疾病患者的增多，透析中的低血压发生不断引起学者们的重视。透析中低血压的发生可能与超滤、透析液钠浓度、患者体温、贫血和心血管功能障碍等相关。但透析中各时间段低血压的原因分析，国内外报道较少。为此，我们拟通过回顾分析透析中发生低血压的相关文献报道，探讨影响透析中低血压发生的原因及护理对策。
MHD患者低血压发生的常见病因
有效血容量的降低
目前，临床上已达成共识，认为MHD患者相对自身都有干体质量，当超滤量过多，超滤速度过大，加上体外循环血量增加时，极易导致透析症状性低血压的发生。自主神经功能紊乱的影响
文献报道显示，MHD患者1/2可能发生自主神经功能紊乱，临床主要表现为患者的颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷，血管对钠以及水负荷缺乏反应，从而导致患者发生透析症状性低血压。
透析膜生物相容性影响
许多临床研究均发现，生物相容性差的透析膜可激活补体，使白细胞对肺毛细血管床的粘附性加强，从而形成低氧血症，同时还可释放某些过敏性*性物质，对患者的心血管系统产生影响，从而加重透析症状性低血压的发生。
血浆渗透压的影响
在MHD过程中，由于*素等溶质的快速清除，导致血浆渗透压迅速下降，水分快速向组织间或细胞内移动，进一步导致有效血容量的下降，从而导致血浆渗透压进一步降低，形成恶性循环，从而引发低血压的发生。
透析液低纳及温度的影响
透析液的选择对透析效果及透析并发症的发生均具有重要影响，如果透析液钠离子浓度过低，加上尿素，肌酐等可渗透*素的快速清除，可增加血管的不稳定性和毛细血管再充盈率障碍[10]。同时，透析液温度过高亦可影响血管的不稳定性，导致皮肤血管反射性扩张，血管床开放，有效循环血量减少，从而发生症状性低血压。
循环系统的影响
研究显示，MHD患者左室舒张期功能减退，舒张期充盈差的患者，症状性低血压的发生率是超声心动图正常的8-10倍。尿*症、肾功能衰竭患者均存在不同程度的左心功能衰退，且3/4以上的患者存在心功能异常。由于左心室顺应性下降，导致MHD过程中心脏射血分数下降，可引发心源性低血压的发生。而在透析过程中，血管紧张素、去甲肾上腺素由于可被弥散引起血管反应低下，以及其本身对血浆肾素活性及醛固酮的反应性下降，亦可导致机体低血压自我纠正的障碍。同时由于患者血管内膜纤维化和中层钙化，静脉顺应性下降引起血流动力学不稳定从而导致低血压的发生。
内分泌系统的影响
MHD患者肾上腺组织减少（肾切除者）以及随着透析时间的延长，患者前列腺素分泌增多，甲状腺素降低，部分患者表现出显著的低血压倾向，其临床主要表现为血浆PGE-2的代谢产物6-ketiOGF12的水平增高，内分泌系统发生紊乱，从而导致低血压的发生。
腹腔内脏血液蓄积的影响
刘俊华利用二室模型对内*素性休克和血液透析患者的血液分布数据分析，结果发现维持性血液透析可以引起腹腔脏器血液明显蓄积，从而引发低血压的发生。
其他因素影响
MDH患者低血压的发生除与上述因素有关外，还与患者年龄、营养状况、是否合并贫血以及透析过程中所应用的药物等有关。年龄过大、营养状况、合并贫血等都会导致透析过程中低血压的发生。
MHD患者低血压的护理对策
基础护理及血液透析物品准备
患者入院后，对病房环境、主治医师及护理人员等进行介绍，同时在患者床旁备好氧气、吸痰器、50%葡萄糖、生理盐水、急救药品、注射器等血液透析物品。
严格监测患者病情变化
在患者进行血液透析过程中，护士应做到勤观察、勤询问、勤沟通，每30～60min测血压、心率一次，严密观察患者的生命体征变化以及神志、面色及有无低血压先兆症状等状况发生，如打哈欠、背部发酸，部分患者表现为肠痉挛及便意等，这些症状提示血容量不足及可以发生低血压，少部分患者没有血压逐步下降的过程，即出现血压骤降。故在血液透析3-4h护理人员应加强对患者血压、心率的监测，每15～30min监测一次，对高风险患者进行随时测量，如患者收缩压降至90mmHg以下，并伴有头昏、心慌、出冷汗等低血压的症状，立即将患者改为平卧，头低位，调低血流量，减少或暂停超滤，快速从静脉壶输入0.9%氯化钠～ml或50%葡萄糖注射液40～60ml，并给予低流量吸氧。如没有好转则回血停止透析。
心理护理
大部分血液透析患者由于长期受到病痛的折磨，均存在焦虑、抑郁等心理应激反应，严重影响了患者的治疗效果和生存质量。故护理应在每次透析前对患者进行心理沟通约20～30min，内容包括：鼓励患者说出自己的心理负担，纠正患者的消极心态，以娴熟的技术缓解患者身体上的不适，同时护士应启发患者正面的、积极的评价自己，找出自身的优点，以及自己在家庭、在社会上的责任感，使患者重新认清自己，找到继续生活下去的勇气。同时组织开展“肾友会”，请状态积极、自我护理能力较高的患者传授经验，以增强患者战胜疾病的信心。
严格控制超滤
准确评估患者的干体重，确立适当的超滤量和超滤率，以避免低血压的发生。老年患者是低血压发生的高危人群，所在治疗中，净超滤量不宜超过10ml/(kg·h)，透析总的净超滤量不宜超过2kg。如患者透析间期体重增长过多，特别是在间隔2d时，不宜追求在当次透析中超滤到位，可一方面加强患者健康宣教控制体重，另一方面增加透析次数。由于老年患者自理能力下降，天气变化时极易发生增减衣物导致体重变化，这时判断体重增长一定要慎重，有疑问时，宁可少定而不可多定净超滤量。
改变透析模式
采取低温联合可调钠治疗模式，设置透析液温度35～36℃，配合透析液钠浓度由透析开始的mol/L逐步降到透析结束时的mol/L。可调钠透析有助于提高血浆晶体渗透压，促进细胞内的水分向细胞外转移，促使体内水分排出，既能稳定血压，又能防止患者口渴及水钠潴留，配合低温透析，有利于改善血管的稳定性。
健康宣教
由研究组织制定《终末期肾病患者健康教育手册》，经2位肾病科专家及3名护理专家审核定稿后，由护士逐一发放给患者及家属，叮嘱患者家属及患者阅读。以帮助患者正确认识疾病，提高应用积极性。同时每周组织1次健康知识讲座，内容主要包括：透析的疗效、透析对身体的影响、低血压的发生原因及预防等。
饮食指导
指导患者科学饮食，保证营养的摄入。并鼓励患者根据自身状况选择适合的运动种类、频率、强度和持续时间，以全身有氧运动作为训练的主体，以柔韧性和力量性训练为辅，量力而行，循序渐进，避免过度疲劳。
合理应用降压药物
指导MHD患者在透析当日停服降压药1次或减少降压药物量，采用短效药物为宜，对于MHD过程中存在高血压需临时给药时，也需从最小剂量开始使用，并根据患者情况适当加大剂量。
放松干预
①透析前训练：训练前向患者说明训练的目的和意义，患者站立，按照护士的指导语，做5～10min的热身运动，20min的柔软体操、步行、伸展活动和5～10min的整理运动。②透析后训练：护士站在患者床旁，让患者躺在床上，用患者感觉最舒适的姿势，手臂自然放在身体两侧，掌心向下，并轻轻闭上双眼，按照护士的指导语，自上而下有顺序的放松和收缩全身各部肌肉。放松训练时护士每10min观察一次穿刺部位，避免穿刺针脱落和出血。训练时鼓励患者进行想象放松(回忆患者亲身经历过的曾带来最愉悦感觉、有着美好回忆的场景，如海边、草原、湖边、高山等美景)，以使患者全身充分放松，应对治疗。
结论
MHD是延长终末期肾病患者生命的最有效方法，随着全民医保的逐步普及，能够选择MHD治疗的患者越来越多。低血压是MHD患者最常见的并发症，发生率约为20～30%，透析中低血压的发生不仅严重影响透析充分性，还会增加患者的痛苦和恐惧心理并引起严重的临床症状，对患者的生存质量有显著影响，是增加透析死亡率的主要因素之一。
近年来，随着透析人群生存时间的延长，以及老年患者和伴有糖尿病、心血管疾病的患者的增加，透析中的低血压发生率也不断上升。低血压的同时合并有头晕、视觉模糊、痉挛性疼痛和疲乏等临床症状，成为症状性低血压。透析中发生症状性低血压后常常会导致透析治疗中断，干扰透析的充分性。
低血压还会导致或加重患者大脑、心脏以及肠系膜血管的灌注不足，从而诱发更严重的并发症，因而，医护人员在进行MHD治疗时应提高警惕性，并对透析症状性低血压高危患者进行及时监测和识别，调整血液净化模式，并采用综合治疗方案及护理对策，以减轻患者的心理应激反应，使其树立健康心理和行为，充分调动患者治疗的积极性及配合性，从而预防和减少症状性低血压的发生，提高和改善MHD患者的生活质量，降低病死率。
来源：血透室古戎；网络
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