重症监护病房（intensivecareunit,ICU）是肾内科最常会诊的科室之一。尽管晚期慢性肾脏疾病与ICU死亡率增加有关，但需要肾脏替代治疗（renalreplacementtherapy,RRT）的急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）的预后要差得多，短期死亡率通常超过50%。因此，肾内科医生掌握如何管理重症患者尤为重要。
ICU患者中AKI发病率和死亡风险
研究表明，ICU患者入院一周内AKI发生率高达57%，而且AKI是ICU患者死亡的独立风险因素。需要RRT的AKI患者的死亡率在40%到55%，远高于心梗、败血症或急性呼吸窘迫综合征等原因导致的ICU患者死亡率。即使是AKI幸存者，后续发展为慢性肾功能不全的风险也显著升高。因此，在ICU患者中及时识别和管理AKI具有重要意义。
目前大部分临床和科研的精力放在新的生物标志物，比如[TIMP-2]x[IGFBP-7]（是目前在ICU中预测效力最佳的指标），NGAL，胱抑素C，KIM-1和IL-18。但是，检测前的基线风险分析，对于在恰当的临床场景解读生物标志物指标十分必要。
目前主要的AKI风险分层工具包括临床风险预测评分、计算机程序和呋噻米应激测试（静脉大剂量呋噻米2小时后，尿量如果低于ml，患者可能进展为3期AKI）。
在传统认知中，AKI可以导致电解质异常、体液过多和尿*症等，但这些因素在ICU仅占3%的AKI相关死亡。越来越多的证据表明，AKI相关的多脏器功能衰竭是其高死亡率（即使已经透析）的重要原因。AKI可以通过改变微血管炎症和凝血、转运子功能、氧化应激、细胞凋亡以及转录反应等机制影响脑、肺、心脏、肝脏、消化系统和骨髓的功能状态。
了解了ICU患者中AKI发病率和死亡风险，下面让我们一起看一个临床病例。
病例
一位的68岁妇女因发烧、恶心、呕吐和意识模糊来急诊。既往有高血压。生命体征包括温度39.3摄氏度，心率98次/分钟，血压/59mmHg，呼吸频率26次/分钟，动脉血氧饱和度（SaO2）为92%。
体检发现丧失方向知觉，右侧肋脊角压痛。实验室检查显示白细胞计数为22×/μL；血肌酐水平为2.3mg/dL，基线肌酐水平0.7mg/dL；尿液镜检白细胞大于50个/高倍视野。
影像学检查包括腹部和骨盆的非增强CT，发现右肾周有条纹状软组织密度影（stranding），但双侧均无结石或肾积水。留取血液和尿液培养后，开始使用头孢曲松经验治疗，并将患者收入ICU。
关于患者AKI，以下哪种说法最正确？
（a）患者的AKI可能是由于缺血性急性肾小管坏死。
（b）患者的AKI不太可能归因于败血症，因为她不符合当前共识定义的败血症。
（c）患者的AKI不太可能归因于败血症，因为她的血压正常。
（d）AKI增加了该患住院期间继发感染的风险。
（e）由于患者在败血症基础上出现3期AKI，如果可以在出现紧急透析指证之前就先行透析，可以改善其结局。
AKI常见病因及干预措施
回归上述病例问题，正确答案应该为（d）。
（a）错误是因为败血症相关AKI（sepsis-associatedAKI,SA-AKI）机制复杂，目前一致认为是肾小管上皮为保留能量的适应性坏死反应，而不仅是缺血损伤的亚类；
（b）错误，因为根据qSOFA筛选标准，该患者符合败血症定义；
（c）错误，因为研究表明，SA-AKI可以没有低血压表现；
（e）错误因为临床研究表明抢先治疗性RRT无明确获益。
下一节将为大家介绍ICU患者静脉输液，ECMO和RRT的相关知识。
参考资料：来自爱荷华大学医学中心的BenjaminR.Griffin教授和同事开发了重症肾内科课程，总结了近十年的相关临床及科研进展。课程核心在于AKI常见病因和管理，除此之外，还有静脉补液、体外膜肺氧合（ECMO）和RRT等。核心课程内容发表于AmericanJournalofKidneyDisease期刊。将分上下两部分介绍核心课程的重点内容。原文链接：