糖尿病肾病的定义及诊断
糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续超过3个月。eGFR和尿微量白蛋白均有重要诊断价值一般认为，确诊糖尿病后（1型糖尿病确诊5年后、2型糖尿病确诊时），每例患者均需检测尿微量白蛋白及eGFR；随患者病情进展，每年测一次尿微量白蛋白即可，而肌酐清除率或eGFR监测频率需根据患者肾功能而定。若患者肾功能很好，可能半年监测一次即可；若肾功能下降，监测次数可能需更多，以帮助提供更准确的肾功能信息。图片来源：Pixabay
一问：糖尿病是否合并CKD？
CKD诊断依据年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD评估与管理临床实践指南：注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值。
以上两项中，满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊断慢性肾脏疾病。尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。然而，尿白蛋白对诊断2型糖尿病肾病的特异性不足，对预测病情的转归也存在局限性。因此，尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测，结果重复时方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。二问：能否肯定高血糖为CKD的起始病因？
需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。1型糖尿病患者病程在10年以上，高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。糖尿病（DM）+慢性肾脏病（CKD）≠糖尿病肾脏疾病（DKD）三问：是否存在糖尿病视网膜病变？
无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变。四问：是否合并non-DKD？
临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：
①病程较短（1型糖尿病10年）或未合并糖尿病视网膜病变；
②GFR较低或下降过快；
③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；
④顽固性高血压；
⑤出现活动性尿沉渣；
⑥其他系统性疾病的症状或体征；
⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2～3个月内GFR下降大于30%；
肾脏超声发现异常。
关于鉴别——遵循以下原则
●若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并CKD，必要时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因；
●通常认为，DKD疾病进程难以逆转，然而部分non-DKD经过治疗病情可缓解，DKD的疾病发展、治疗原则及预后与non-DKD不完全相同。
●肾脏病理被认为是诊断金标准。不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。
糖尿病肾病的防治
糖尿病肾病的防治分为三个阶段。
第一阶段为糖尿病肾病的预防，早期预防非常关键，对于所有2型糖尿病患者应从确诊时每年定期检查肾功能，1型糖尿病患者病程超过5年时需每年检查1次。
同时，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。
糖尿病肾病有哪些筛查方法?
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAE/AER)或ACR。2.GFR:反映肾功能的主要指标是GFR。
3.糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生,被NKF/KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。
由于尿白蛋白和GFR对糖尿病肾病的重要性，对这两项的检测是目前糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：（1）所有2型糖尿病从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查一次以评估尿白蛋白排泄率。
（2）所有成人糖尿病患者，不管尿蛋白排泄程度如何，至少每年检测血肌酐。并用血肌酐估算肾小球滤过率，如有慢性肾脏病，需进行分期情况。
第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。
第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。
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1.糖尿病肾病的非药物治疗
饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于延缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。糖尿病肾病患者应严格限制钠盐摄入，每日摄入量控制在～mg。
超重或肥胖的糖尿病肾病患者应将体重保持在正常水平，即BMI＜24kg/m2。
此外，糖尿病肾病患者应避免过高的膳食蛋白摄入，即不应超过1.3g/kg/天。
2.控制血糖
研究表明，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展！
抗高血糖药物的选择包括：双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。
某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在肾小球滤过率低于60ml/min/1.73m2时需酌情减量或停药。
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3.控制血压
血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。
收缩压超过mmHg的患者，其肾功能下降速度为每年13.5%；
收缩压mmHg者每年肾功能下降的速度是1%。
强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降20%~30%。
大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。
糖肾合并高血压的患者，首选普利类（血管紧张素转换酶抑制剂）和沙坦类（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）降压药。这两种药物除了有很好的降压效果外，还能改善肾小球病变，减少蛋白尿，延缓糖肾发展。
如果这类药物不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。
4.纠正脂质代谢紊乱
高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，还会加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会进一步加重高脂血症。
因此，积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重要意义。而常用的降脂药有洛伐他汀、阿托伐他汀等他汀类药物，以及环丙贝特、苯扎贝特等贝特类药物。
研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以甘油三酯升高为主时可首选贝特类降脂药。
5.肾脏替代治疗
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糖尿病肾病的防治现状及策略
目前，糖尿病肾病在糖尿病患者中的