作者：医院
一位68岁老人，糖尿病20年，发现蛋白尿也将近10年，得过脑梗，心脏放过支架，虽然她从来没有间断过治疗，但没有把蛋白尿当回事，也从未看过肾内科医生。前几天体检后有人告诉她快透析了，她才第一次到肾内科就医。
根据她的糖尿病和蛋白尿病史，结合她的视网膜病变，考虑她是糖尿病肾病。
血肌酐升高就意味着肾功能下降。但血肌酐值并不能客观反映肾功能，尤其对老年人。判断肾功能比较客观的指标是根据血肌酐值，并结合性别、年龄、体重等指标计算而得的肾小球滤过率，称估算肾小球滤过率。当然，更准确的指标是用肾功能显像测的肾小球滤过率。
这位老人的血肌酐值是mol/L，似乎并不太高，但她的估算肾小球滤过率为24.74ml/min，已经是慢性肾脏病4期，也就是通俗说的重度肾衰了。
我先科普一下肾脏病严重程度的划分标准。根据肾小球滤过率，肾脏病专业将慢性肾脏病分成5期，为了方便大家记忆，以90、60、30、15四个数字为标记：
1期：肾小球滤过率＞90ml/min，肾功能是正常的；
2期：肾小球滤过率90~60ml/min；
3期：肾小球滤过率60~30ml/min；
4期：肾小球滤过率30~15ml/min，也叫重度肾衰；
5期：肾小球滤过率＜15ml/min，也叫尿*症期。
这位老人的肾小球滤过率是24.74ml/min，确实离尿*症一步之遥了。
肾脏是个排泄器官，同时具有内分泌功能。
肾脏分泌肾素，肾脏受损后肾素分泌过多，引起高血压，称肾性高血压；
肾脏分泌促红素，促进红细胞生成，肾衰后促红素分泌减少，红细胞生成障碍，会出现贫血，称肾性贫血；
肾脏活化维生素D，肾衰后，维生素D活化障碍，会引起低血钙、高血磷、继发性甲状旁腺功能亢进、骨质疏松等，称慢性肾脏病钙磷代谢障碍，或者简称肾性骨病。
一般来说，慢性肾脏病早期，就会出现高血压，肾小球滤过率低于60ml/min后，会出现肾性贫血和钙磷代谢障碍。高血压、贫血和钙磷代谢障碍三者都是慢性肾脏病的结果，但反过来又加重肾衰竭，并引起心衰、心梗、脑梗、脑出血等心脑血管并发症。
所以，治疗肾脏病，除了针对肾脏病的病因治疗外，一定要严格的控制血压、纠正贫血和钙磷代谢障碍。也就是说，降压、纠正贫血、治疗钙磷代谢障碍，既可延缓慢性肾衰竭的进展，又可减少心脑血管并发症的发生，所以是各种慢性肾脏病最核心的治疗措施。
这位老人自发现糖尿病后，从未间断对血糖的治疗。目前她用胰岛素和拜唐苹控制血糖，但空腹血糖10.38mmol/L，还那么高。可她胰岛素一加量，就容易出现低血糖，她的降糖方案还需要调整。
我给她测血压/90mmHg，而且仍有大量蛋白尿。她目前用拜新同和特拉唑嗪控制血压，降压方案也需要调整。
她已经出现肾性贫血，但对肾性贫血没有采取任何治疗措施。
而且她就没有监测过钙磷代谢情况，更没有针对钙磷代谢障碍开展治疗。
那下一步应该如何调整治疗呢？
一、降糖药
糖尿病合并肾脏病，血糖的控制目标是糖化血红蛋白控制在7%以下，个别老年人还可以放宽标准。
许多降糖药都经过肾脏排泄，肾功能衰竭后，药物排泄障碍，在体内蓄积容易引起低血糖。所以，慢性肾衰竭患者，尤其是老年慢性肾衰竭患者应避免使用经过肾脏排泄、有低血糖副作用的降糖药。
1、磺脲类促分泌剂：既通过肾脏排泄，又有低血糖副作用，应避免使用。
2、格列奈类促分泌剂：不经过肾脏排泄，但有低血糖副作用，应慎重选择。
3、二甲双胍：没有低血糖副作用，但全部经过肾脏排泄，肾衰竭后在体内蓄积，个别情况下可诱发乳酸酸中*，所以肾小球滤过率低于30ml/min后绝对禁止使用。
4、列净类降糖药：降糖的同时有心、肾保护作用，是糖尿病合并肾脏病的首选治疗药物，但肾小球滤过率低于30ml/min后禁止使用。可惜她已经失去使用列净类降糖药的机会了。
5、列汀类降糖药：没有低血糖副作用，大多不经过肾脏排泄，尤其是其中的利格列汀，对肾脏绝对安全，任何肾功能状态下都可以使用。但一般不能与肽类降糖药比如利拉鲁肽合用。
6、胰岛素：胰岛素有低血糖的副作用，而且胰岛素通过肾小管细胞灭活，肾衰竭后胰岛素也容易在体内蓄积而引发低血糖，所以慢性肾衰竭患者使用胰岛素一定要慎重，应严格掌握剂量。
这位老人的肾小球滤过率是24.74ml/min，目前使用拜唐苹和胰岛素，偶尔发生低血糖，所以我建议她：
1、可继续使用拜唐苹，但最好换成倍欣（伏格列波糖）：拜唐苹有一部分吸收入血，肾小球滤过率低于30ml/min后慎用，而倍欣不吸收入血，肾小球滤过率低于30ml/min后仍可以使用。她说用完之前开的拜唐苹后就换成倍欣。
2、用利拉鲁肽替代胰岛素：胰岛素除了降糖外并没有心、肾保护作用。利拉鲁肽是新型的降糖药，降糖的同时有心血管保护作用，没有低血糖副作用，是糖尿病合并心血管疾病的首选药物之一。也是皮下注射给药，但每天只需注射一次。她表示同意更换。
二、降压药
糖尿病人的血压控制目标是/80mmHg以下，这位老人还没有达标，而且尿蛋白很高。
糖尿病人，尤其是合并蛋白尿者，首选沙坦类或者普利类降压药，在此基础上，联合使用长效地平类降压药，或者利尿剂等。
这位老人用长效地平类降压药拜新同（硝苯地平控释片）和α受体阻断剂特拉唑嗪，所以我建议她加用沙坦类降压药。
她的用药太多了，我让她停拜新同，直接给她用倍博特（缬沙坦氨氯地平片）。倍博特是单片复方制剂，一片药相当于两片药。而且对肾脏而言，氨氯地平比硝苯地平更安全。
继续服用特拉唑嗪。
过去认为，血肌酐≥μmol/L时就禁用普利类降压药，血肌酐≥μmol/L时就禁用沙坦类降压药。因此，许多医生误认为二者损害肾功能，甚至只要血肌酐升高就不敢使用普利类和沙坦类降压药。
后来，经过大量的临床观察，这种观点被推翻。现在认为，血肌酐值不是二者使用的禁忌症，但使用中应监测血肌酐的变化，如果血肌酐升高≥基础值的30%应该减量，≥50%应该停用。比如说，用药前血肌酐是μmol/L，用药后如果血肌酐没有超过μmol/L，可继续使用；如果血肌酐超过μmol/L，应该减少剂量；如果血肌酐超过μmol/L，应该停药。
K/DOQI列举了普利类和沙坦类降压药应用的禁忌症：①过敏；②难以忍受的干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；④高钾血症；⑤怀孕。
所以她可以使用沙坦类降压药，但告诉她一周后复查血肌酐和血钾。
三、纠正肾性贫血
慢肾衰血红蛋白的治疗目标是~g/L，过高或过低都有害。
1、补充铁剂：
贫血较轻者口服铁剂，比如多糖铁复合物胶囊；严重者可以静脉输注铁剂，比如蔗糖铁或者右旋糖酐铁，等贫血好转后再口服补铁。
补铁的同时，也可以补充叶酸、维生素B12等。
2、补充促红素：
肾性贫血的发生，不仅仅是铁缺乏的问题，更主要的原因是肾脏分泌的促红素减少，所以单纯补充铁剂解决不了根本问题。
一般来说，当血红蛋白＜g/L时，就应该开始补充人工促红素治疗。
促红素的用量是，～U/kg/周，相当于每周用量~00U，分2～3次给药。
人工促红素的最大副作用是引起高血压，这对肾性高血压而言是雪上加霜。所以，促红素治疗过程中一定要严格控制血压。
3、罗沙司他
低氧诱导因子羟化酶抑制剂，这是一个诺奖级的新药。
大量研究已经证实，罗沙司他完全可以替代促红素，而且效果更好。不用打针，每周只需口服三次。
罗沙司他不但不会升高血压，还会帮助控制血压，同时还有降脂作用。可以抑制身体炎症，增加肠道对食物中铁的吸收，增加体内对铁的利用，轻中度肾性贫血患者，甚至不用铁剂就能很好的纠正贫血。
四、纠正钙磷代谢障碍
慢性肾衰患者钙磷代谢障碍的主要表现是低血钙、高血磷、继发性甲状旁腺功能亢进、骨质疏松、转移性钙化等，其中核心因素是高血磷。
磷的主要来源是蛋白质，所以，慢性肾衰竭患者一定要严格控制蛋白质的摄入量，采取优质低蛋白饮食，避免其他高磷食物的摄入。
1、补充维生素D
前面已经提到，慢性肾衰竭，维生素D活化不足，所有需要补充活化维生素D，比如骨化三醇、阿法骨化醇等。
2、补充钙剂
即可纠正低血钙，又有降血磷作用，常用钙尔奇D。
3、拟钙剂
比如西那卡塞，可激活甲状旁腺内的钙受体，又不会导致高血钙，可有效治疗继发性甲状旁腺功能亢进。
4、降磷药
常用非金属降磷药司维拉姆和含金属降磷药碳酸镧。
慢性肾衰竭后继发出现的肾性高血压、肾性贫血和钙磷代谢障碍，如果不纠正的话，除了导致心、脑血管并发症之外，还会反过来加速肾功能的衰退，而治疗高血压、纠正贫血和钙磷代谢障碍是最好的“保肾”措施。
这位老人同意调整降糖药、降压药，同意对肾性贫血进行治疗，但不接受钙磷代谢障碍的治疗，理由是用药太多了。
的确如此，糖尿病出现心、肾并发症，尤其是发生肾衰竭后，需要增加许多治疗药物，治疗药物往往超过10种以上。老人的顾虑可以理解，根据治疗结果慢慢调整吧。
一般来说，糖尿病出现蛋白尿就考虑是糖尿病肾病，这时候不一定非要到肾内科就医，但一定要开始启动肾脏病的防治程序了，把血糖、血压控制达标，而且还要