ICU慢性透析患者的特点及转归 [复制链接]

重症行者翻译组作品

ICU慢性透析患者的特点及转归

宁怡乐

引言

由于糖尿病、心血管疾病、人口老龄化的比例增加以及对慢性肾脏病（CKD）患者的医护措施普遍进步，终末期肾病（ESRD）的发病率和患病率在世界范围内不断上升。终末期肾病患者约占成年人口的0.2%。与肾功能正常的患者相比，ESRD患者的住院率、心血管事件和全因死亡率更高。据估计每年有2%的慢性透析患者需要进入重症监护病房（ICU）。Dara等人对名ESRD患者随访了7年后，认为在此期间20%的ESRD患者需要入住ICU。

在本节中，我们将总结在ICU的慢性透析患者的流行病学，并着重突出相关的文献研究。

ICU入院率

慢性透析患者比一般人群有显著较高的重症监护入院率。Hutchison等人纳入的重症监护国立审计中心（ICNARC）病例组合方案数据库的一项包含了从到年英格兰、威尔士、北爱尔兰收入ICU的名患者的分析显示有1.3%的患者是慢性透析患者。估算其等价于6名（慢性透析患者）入住ICU或32天ICU住院日每透析患者-年。与普通人群每年ICU住院率（2名患者每0患者-年）相比，有30倍的差距。

一项纳入了包括英国和德国的个患者的分析显示，约有1.9%患者有终末期肾病。大多数单中心的小型研究报告认为终末期肾病患者的ICU入院率从3.4%到8.6%不等，亦证实较一般患者的ICU入院率高。

ICU重症透析患者的特点

收入ICU的原因

脓*血症和心血管急症是收入ICU（终末期肾病）患者最常见的病因。由于尿*症相关的免疫缺陷，吞噬功能缺陷，免疫抑制药以及包括肝脏疾病和糖尿病在内的合并症，终末期肾病患者极易感染。脓*症占据了入院患者的46%。来自巴西的一个小型研究显示，肺是脓*症中最常见来源，其次是软组织，导管相关性血流和腹腔。

心血管疾病在透析患者中亦非常普遍。一项纳入了例患者的研究中，Strijack等人认为收入ICU的ESRD患者同非ESRD患者相比，其糖尿病（52.3%vs22.4%）、冠心病（15.7%vs14.3%）、外周血管疾病（29.7%vs12.7%）以及卒中（10.3%vs7.2%）的风险更高。其中的任何一项均可导致入住ICU并使ICU医护措施复杂化。研究认为具有心血管急症（包括肺水肿）的收入ICU的ESRD患者比例从5.1%到31%不等。ESRD患者ICU入院后心肺复苏（CPR）的比率更为常见（13.6%vs7.3%,p0.）。引起这一现象的原因是多元性的，但透析间期体重增加、透析过程中过多的液体和电解质的变化发挥着重要作用。其他诱发因素有左心室肥厚、缺血性心脏病、自主神经功能紊乱、高血压、糖尿病和男性。

胃肠道出血是慢性透析患者需要重症监护的第三个最常见的原因，许多研究估计这一比率为2.7%到20%。

终末期肾病患者多久需要重症监护来进行干预以应对终末期肾病直接相关性并发症仍很难确切评估。目前普遍认为传统的一周三透计划使得周末空白期的ICU入院率和死亡率增加。对于这些患者来说最常见的入ICU的原因就是液体负荷增加。关于有多少这样的患者需要入住ICU仍然缺乏相关数据。在法国和澳大利亚ICU病房的终末期肾病患者中，高钾血症的患者分别占据了4.3%和3%的比例。显然，这些统计不仅取决于疾病的严重程度，但取决于患者的意愿，ICU的入院*策，ICU的实力以及透析室的患者来源。

收入ICU病情的严重程度

一些研究曾使用一些诸如急性生理和慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分的预测模型来评估收入ICU病房的透析患者的病情严重程度（表1）。Hutchison等人报道ESRD的透析患者的APACHEⅡ评分（24.7vs16.6，p＜0.）和SAPS评分（17.2vs12.6，p＜0.01）较非ESRD患者明显更高。在一项加拿大的历史队列研究中相似的结论认为ESRD患者比非ESRD患者的APACHEⅡ评分更高（24vs15，p＜0.0）。甚至将（APACHEⅡ评分）肾脏部分评分去除后，这些差异仍然存在（20vs14，p＜0.0）。

转归

ICU死亡率

ESRD的重症患者较非ESRD的重症患者相比有更好的ICU和住院死亡率。英国ICNARC的数据显示ESRD重症患者的ICU死亡率为26.3%，而非ESRD患者的ICU死亡率为20.8%，两者p＜0.。慢性透析患者ICU死亡率的危险因素包括年龄增加、非肾脏的器官功能衰竭、心脏停搏、血清磷水平异常（高或低）、病情严重程度、机械通气时间以及非手术状态。这表明死亡率风险的增加是与潜在的合并症和急性疾病的严重程度相关，而不是存在终末期肾病本身相关。

ICU停留时间

慢性透析患者在ICU的平均住院天数为1.9至9天，这与一般人群相差无多。显然，某些（住院天数不等）差异是由于出院标准、转出病房的医护水平以及透析室的可使用情况造成的。

ICU重返率

终末期肾病患者在ICU转出后，住院期间重返ICU的风险增加。Strijack等人报道3天内ESRD患者的ICU重返率是非ESRD患者的2倍。重返ICU不但增加了医疗费用，而且也与不良预后相关。

转出ICU后预测

目前已经发现慢性透析患者的ICU转出后住院死亡率较非ESRD患者明显高（45.3%vs31.2%，p＜0.）。Chapman等人报道大多数死亡病例发生于入住ICU的头一个月之内。存活至一个月以后或出院的血液透析患者，其长期生存率与未被收入ICU的ESRD患者大致相当。Bagshaw等人报道慢性透析患者与非ESRD患者经年龄、疾病的严重程度、和入院类型做调整后，两者1年死亡率类似。ICU入院后的主要预后因素是高龄，急诊术后，慢性健康问题，收入ICU24小时内需要心肺复苏术，收入ICU前预期住院至少7天，以及非肾脏的功能衰竭的器官数量。机械通气和正性肌力药物支持的30天死亡率也显著相关。

Bell等人研究对收入ICU的例重症ESRD患者远期预后的影响。在多变量分析中，ICU入院率与长期死亡率无显著相关性。Senthuran等人得出了类似结论：从ICU转出后长期存活的透析患者与一般透析患者死亡率无差别。

急性肾损伤与终末期肾病患者的比较

急性肾损伤（AKI）在危重病人中很常见，并且在收入ICU的病因中占很大比例。AKI与死亡风险相关，尤其是肾脏替代治疗（RRT）是必要时。Clermont等人是第一个研究AKI、ESRD和肾功能正常患者间ICU死亡率的人。需要RRT治疗的AKI患者在类似的疾病严重程度评分、ICU死亡率方面分别是慢性透析患者的5倍，正常肾功能患者的10倍（57%vs11%vs5%）。Rocha等人类似的研究表明需要RRT的AKI患者在经过年龄、疾病严重程度、功能不全器官的数量匹配之后，其ICU医院死亡率是ESRD患者的2倍（42%vs20%，50%vs24%）。

一项包含了在收入ICU后名需要RRT的AKI患者和名ESRD患者比较的大型回顾性数据分析得出了类似的结论。ESRD患者的ICU死亡率和住院死亡率分别大约是需要RT的AKI患者一半（20.8%vs54.1%，P＜0.0；34.5%vs61.6%，P＜0.0）。正如预期的那样，在两组队列中随着功能衰竭器官数量的增加，ICU死亡率亦增加。然而，在需要RRT的AKI患者，超过两个以上非肾脏的器官衰竭的患者比例明显高于ESRD队列（75.4%和25.6%）。严重AKI患者的ICU医院住院时间也较ESRD患者明显延长。这些数据表明，ESRD患者和AKI患者的预后是和疾病以及合并症的严重程度相关，而不是缺乏肾功能本身相关。AKI可能会对其他器官造成系统性影响（例如器官串扰），这在ESRD患者中是不存在的。

ESRD疾病严重程度评分

ICU疾病严重程度和器官功能不全评分系统包括APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ以及SOFA评分，以上评分主要应用于重症病房。虽然这些评分系统已广泛的在不同的专科进行验证，但它们对ESRD患者应用仍然仍然存在限制和争议。Hutchison和他的同事评估了APACHEII评分对于预测ICU患者慢性透析患者死亡率的作用。他们报道ESRD队列的受试者操作特征曲线下面积（AUC）为0.，而非ESRD组为0.。APACHEⅢ评分则已被发现会高估ESRD患者的30天死亡率。

目前研究的数据关于SOFA评分在评估ESRD患者的有效性的存在相互矛盾。Juneja等人报告AUC为0.92，而Dara等人报道SOFA评分AUC为0.66，较APACHEⅢ评分欠准确。以上这些研究道出了目前一个清晰的现状，即需要更具体的工具对收入ICU的透析患者进行病情的严重程度的评估和以及转归的预测。

结论

ESRD危重患者经常被收入到ICU。虽然他们转归比正常肾功能差，其预后优于AKI患者。死亡率主要和基础疾病、合并症的严重程度相关，而不是肾功能本身。在历经危重症幸存下来之后，数据表明他们的长期的预后是可接受的，但很少有人知道从ICU出院后的生活质量和状态。用于重症监护的预后评分系统似乎高估了慢性透析人群的死亡率，应谨慎使用。目前的证据表明，合并的ESRD患者应当注意及时转入到ICU。