“理、法、方、药”
是中医临床对病因病机进行总结,
然后加以辨证分析,
并进一步实施治疗的精确概括。
如果说“理和法”是瞄准的方向,
那么“方和药”就是射出去的子弹,
任何一个环节都必不可少,不可替代。
杨霓芝教授常常告诫我们:要想开好一张处方,首先要掌握辨证论治的基本知识,系统地学好中药学、方剂学、四大经典及临床各科,熟读主要的中药、方剂歌诀。这些都是必不可少的基本功。杨老非常强调《中医内科学》对初入中医之门学子的重要性。《中医内科学》是众多内科先贤经验的总结和理论的升华,可以给初入临床的中医生提供方向和具体的方药,非常容易上手。
其次,要想把处方开得切中病情,效如桴鼓,还应掌握有关组方的基本知识,逐步达到方随证立,知常达变的境界。
一组方思路组方思路(一)据病选方,以常达变
在这里所指的病,可以是西医明确诊断的疾病,如泌尿系感染;所指的方,也是指针对该疾病共同病机具用普适性的方剂。
《内经》云:“病有缓急,方有大小,知所先后,则近道矣”。这就强调了病情和处方必须两相符合。而对于肾脏疾病而言,疾病的某一时期具有共同病机特征,临床表现相同,从而可以选择某一主治方进行治疗。而该主治方也是通过对相应疾病的辨证论治,再结合方药理论而制定出来。
有较强针对性的处方,往往能间接反映出疾病的主要病理变化规律。如泌尿系感染一病,初始发作常以尿频、尿频、尿急,同时伴有口干口苦,舌红苔*等典型临床表现。中医认为其病机为湿热下注,选方可以八正散治疗以清利下焦湿热。
组方思路(二)辨证论治、随症加减
辨证论治是中医治疗的特点之一,强调了同一疾病在不同人体身上或不同时期的差异性,反映了疾病的动态变化过程,因此是非常科学的。临证时除了借鉴主治方外,也要根据具体个体的体质、临床表现差异,从而进行辨证治疗,对具体的处方进行调整,使处方更加适合每个个体。
例如同样诊断为泌尿系感染,有些患者可以是典型为湿热内盛的纯实无虚的表现。而另一些素体虚弱的患者可以表现湿热下注的同时,又有疲倦畏寒、舌苔薄白等阳虚表现。这时处方应该在据病选方的基础上辨证论治。
例如名老中医施今墨先生治疗外感病,强调外因通过内因起作用,认为机体内部有热才易外感。因此不应只解表,也要清里,故创立七解三清、五解五清、三解七清等法。其目的为明确解表药与清里药的比例。也充分体现了辨证论治的精髓。
病情有千变万化,患者有千差万别。有的是病同而证异,有的是证同而病异。所以要求选用完全符合病情的现成处方远远不够。处方的关键是能够符合主要病机。其差异之处,必须通过随症加减才能解决。
《伤寒论》中给我们树立很好的随症加减的范例。如小青龙汤证后“若微利者,去麻*,加荛花如鸡子大熬(炒也),令赤色;若渴者,去半夏加栝蒌根三两;若噎者,去麻*加附子一枚炮;若小便不利少腹满者,去麻*加茯苓四两;若喘者去麻*加杏仁半升。”
对于在临床中如何随症加减,杨教授认为当紧扣病机,强调九字原则“抓主症,减多余,增不足”。具体而言,围绕核心病机不变的基础上,可以适当减去方中现在已改善的病情之药,加入现在新发症状或兼症之药,从而达到更好的临床疗效。
二选药思路
中药有四气五味,升降浮沉之性。随着历史的演变,祖国医学对中药的认识也在不断发展变化。在不同医家的运用中,同一种中药可能具有不同的作用。无论如何,杨教授认为中药的应用就是在辨证施治的指导下,根据疾病的性质和病情的轻重合理选用适当偏性程度的药物,达到调节人体病理状态的目的。
对中医临床工作者来说,首先必须熟练掌握常用药物的性味、归经及作用,打好基本功,这样才可在立法的原则下用药。在熟悉掌握药物性质、作用的前提下,可以根据以下原则辨证选药。
选药思路(一)随症选药
证侯是中医医师根据患者望、闻、问、切的结果归纳而出的病机。症状一方面是困扰患者的不适主诉,另一方面也是辨证的重要依据。因此,症状的改善不但可以缓解患者的痛苦,而且也能在最短时间内增强患者的信任度。因此,杨教授认为临床医生要重视患者的诉求,在最短的时间解决困扰患者的痛苦。同时,也要结合理化检查结果综合分析。
俗话所说:“头痛用川芎,腰痛用杜仲。”在某些人而言是“头痛医头,脚痛医脚”的错误作法。但从另一层面上说明某些中药是有改善某一特定症状的特效作用。正如川芎治疗头痛,在《辨证录》中头痛门中有救脑汤、救破汤、散偏汤,皆重用川芎达到通络止痛的作用。因此,在平常的学习和工作中,要擅于总结和发现这一类改善症状的药物,从而可以更好地随症选药。
选药思路(二)辨病选药
在辨证论治的前提下,可以根据西医疾病的诊断,结合现代药理学作用来选择药物,从而拓宽中药的适用范围。也可以借助现代科学技术,更好地认识中药和发挥其疗效。
如针对泌尿系结石,常选用金钱草。传统中药学认为其具有利尿通淋的作用,而现代药理学[1]证明金钱草具有利尿排石的作用。在动物实验中证实金钱草可引起输尿管上段腔内压力增高,输尿管蠕动增强,尿量增加,对输尿管结石有挤压和冲击作用,促使输尿管结石排出。
针对高血压,常选用石决明,具有平肝潜阳,清肝明目的作用。而现代药理学[2]证明具有镇静、降血压、抗氧化、调节免疫力的作用。因此,可以在辨证治疗的前提下适当选用合适的中药。
选药思路(三)借鉴名家经验选药
中医学源远流长,名家辈出,各家纷呈。不同年代、不同地域、不同学术流派都有不同的学术观点和特色的经验用药。杨教授认为对中医传承者来说,这些经验用药都是宝贵的财富,我们可以在临床中加以验证和体会,并让它们成为自身知识体系的一部分,不断拓展我们的知识视野。
如大*本为通便药,与甘草同用则能利小便;用少量麻*配伍大量熟地则能治下虚上盛之喘,开肺气而麻*不汗,补肾元而熟地不滞。这些经验一方面让我们开拓视野,同时也让我们对遣方用药之妙有更好的认识。
《医学源流论》:“古之方何其严,今之方何其易,其间亦有奇巧之法、用药之妙,未必不能补古人之所未及,可备参考者。”在我们熟练掌握中医基本功后,不断学习,不断临床实证,必然会找到属于我们自身的学术之路。
三常用经验方常用经验方(一)慢性肾小球肾炎之蛋白尿
*参15g旱莲草15g北芪20g
盐女贞子15g石韦15g山萸肉15g
丹参15g白花蛇舌草15g甘草5g
怀牛膝10g桃仁5g
加减法:
阴虚明显,*参改为太子参,加生地、丹皮;
腰痛加杜仲、寄生;
纳差加木香、砂仁、神曲;
水肿加泽泻、泽兰;畏寒加菟丝子、淫羊藿。
方义解读:
杨教授临床上用药轻灵,常谓慢性肾炎常病程较长,需长期服药,因此时刻牢记要顾护脾胃为上。选药常平和易入口,避免过于苦寒及燥热之品。
方中参芪相携益气健脾,甘温平补,女贞子、旱莲草、山萸肉、牛膝甘平酸敛,补肾固精,桃仁、丹参活血养血,石韦、白花蛇舌草清热利湿解*,甘草调和诸药。
常用经验方(二)慢性肾小球肾炎之血尿
女贞子15g旱莲草15g熟地15g
丹参15g太子参15g白茅根15g
茜草15g小蓟15g泽兰15g
白芍15g桃仁3g甘草5g
加减法:
外感湿热明显者,加蒲公英、鱼腥草;
脾气虚者,加*芪、白术;
肾阴虚明显者加盐山萸肉、*精;
湿热重者加白花蛇舌草、土茯苓;
瘀血重者,加三七、红花。
方义解读:
太子参甘平生津,益气养阴,女贞子、旱莲草、熟地、白芍滋阴养血以充脉道,甘寒酸敛以凉血止血,小蓟、茜草凉血止血兼化瘀,白茅根凉血止血,引热下行,丹参、泽兰、桃仁活血化瘀,止血而不留瘀。
常用经验方(三)慢性肾功能衰竭
*参15g女贞子15g制何首乌15g
陈皮5g丹参15g泽兰15g
白术15g大*(川*)5g白芍15g
茯苓15g甘草(甘草粒)3g
加减法:
胃纳差加砂仁、神曲;
腹胀加厚朴、枳壳;
苔腻脘痞加薏苡仁、土茯苓;
湿浊明显,如浮肿,加车前草、大腹皮、泽泻、猪苓;
如血瘀明显,症见腰痛、肌肤甲错、舌暗、有瘀斑,可加用桃仁、红花、当归、三七。
方义解读:
处方紧紧围绕脾肾亏虚之本,在以*参、首乌、白术、茯苓、女贞子、旱莲草健脾补肾基础上,陈皮、大*以化浊泄*,佐以丹参、泽兰活血利水。
四常用经典方剂常用经典方剂
(一)二至丸
二至丸出自《证治准绳》,由女贞子(蒸),墨旱莲组成。方中女贞子甘,苦,平,入肝,肾经。功能补肾滋阴,养肝明目,主治肝肾阴虚,虚热内生所致的五心烦热,咽干鼻燥,腰膝酸痛,潮热盗汗诸症;阴血不足,不能上荣所致的头晕目眩,失眠健忘,须发早白等症;阴虚火旺,破血妄行所致的鼻衄,齿衄,咯血,吐血,尿血,便血,崩漏等症。
《神农本草经》谓:“味苦平,主补中,安五脏。”
现代药理研究发现,女贞子有明显调节免疫功能,增加心冠脉流量,降低血脂,抑制动脉粥样硬化,保护肝脏,抗炎,抑菌,强心,利尿等多种作用。旱莲草甘,酸,寒,入肝,肾经。功能养阴益肾,凉血止血,主治肝肾阴亏,头晕,目眩,头发早白,以及阴虚血热的各种出血证候如咯血,吐血,尿血,便血以及崩漏等病症。
《本草纲目》:“乌须发,益肾阴。”
现代药理研究证实,旱莲草有良好的止血,增加冠脉血流量,镇静,镇痛,抗菌作用。
杨教授认为女贞子滋阴补肾,养肝明目,强健筋骨,乌须黑发;旱莲草养肝益肾,凉血止血,乌须黑发。二药均入肝肾两经,相须为用,相互促进,补肝肾,强筋骨,清虚热,疗失眠,凉血止血,乌须黑发之力增强。二药性味平和,平补肝肾,适用于肾病阴虚或气阴两虚患者,适于久服。
常用经典方剂
(二)香砂六君子汤
香砂六君子汤出自《删补名医方论》,主治气虚痰饮,呕吐痞闷,脾胃不和。
柯韵伯认为:“四君子气分之总方也,人参致冲和之气,白术培中宫,茯苓清治节,甘草调五脏,胃气既治,病安从来。然拨乱反正,又不能无为而治,必举大行气之品以辅之,则补者不至泥而不行。故加陈皮以利肺金之逆气,半夏以疏脾上之湿气,而痰饮可除也;加木香以行三焦之滞气,缩砂以通脾肾之元气,而郁可开也。君得四辅,则功力倍宣,四辅奉君,则元气大振,相得而益彰矣。”
《古今名医方论》中认为该方具有益气补中,化痰降逆作用,主治脾胃气虚,痰饮内生,呕吐痞闷,不思饮食,消瘦倦怠,或气虚肿满。杨教授常用此方治疗慢性肾炎、慢性肾衰等患者见脾胃虚弱、胃纳不香,运化不足表现。
常用经典方剂
(三)参芪地*汤
参芪地*汤出自清?沈金鳌《沈氏尊生书?杂病源流犀烛》,卷三、卷七中均有记载:“大肠痈,溃后疼痛过甚,淋沥不已,则为气血大亏,须用峻补,宜参芪地*汤”,“小肠痈,溃后疼痛,淋沥不已,必见诸虚证,宜参芪地*汤。”
参芪地*汤药物组成为人参、*芪、熟地*、山茱萸、山药、茯苓、丹皮,即六味地*汤去泽泻加人参、*芪。原文中治疗气血虚损,因“精血同源”,故方中以六味地*汤滋补肾精,加入参、芪以增益气之力,为气阴双补的代表方剂。参芪地*汤则以六味地*丸补肾水,原方去泽泻虑其有利水伤阴之弊,加参、芪促气化,有助于化生气血而无伤阴之弊。
杨教授认为该方整体用药动静结合,药力平和,适宜守方缓图,具有肝、脾、肾三脏同调之功,是益气养阴、补益精气的代表方剂。其组方配伍体现了健脾补肾、补益肝肾之大法,契合慢性肾脏病肝、脾、肾三脏功能失调的病机,该方可补体而助用,使肝、脾、肾三脏之升清、统摄、藏血、藏精功能逐渐恢复正常,使疾病趋于稳定。
常用经典方剂
(四)桃红四物汤
桃红四物汤来源于清?吴谦等所著的《医宗金鉴》,由四物汤加桃仁、红花组成。功能养血活血,主治血瘀所致的妇女经期超前,血多有块,色紫稠粘,腹痛等。四物汤补血和血,由当归、白芍、川芎、熟地组成,以补血而不滞血,和血而不伤血为特点。血虚者可用之以补血,血瘀者可用之以行血,为治疗血病通用之方,多用于血虚而又血行不畅的疾病。
故费伯雄称四物汤为“理血门之主方,药虽四味而并治三阴”。桃红四物汤在本方基础上复用桃仁、红花二味,加重了活血化瘀功效。
《医宗金鉴》用本方治疗经期超前属瘀血证者,“若血多有块,色紫稠粘,乃内有瘀血,用四物汤加桃仁、红花破之,名桃红四物汤”。
杨教授认为慢性肾脏病多来瘀血为患,临床上强调活血化瘀药的使用,该方补血而不伤血,活血而不破血,对临床夹有血虚或血瘀证者均可加减使用。
常用经典方剂
(五)导赤散
导赤散出自宋代儿科名医钱乙的《小儿药证直诀》,由生地*、木通、甘草梢、淡竹叶组成,具清心养阴,利水通淋之功效。原治小儿心热证,此后其临床应用范围从儿科扩展至内科,主要治疗心经有热或心热移于小肠证。其组方配伍特点为清热与养阴之品配伍,利水而不伤阴,泻火而不伐胃,滋阴而不恋邪。
《小儿药证直决笺正》:“方以泄导小水为主,虽曰清心,必小溲*赤短涩者可用。”
杨霓芝教授常常以此方和八正散加减治疗泌尿系感染属湿热下注者。
常用经典方剂
(六)小蓟饮子
本方出自宋代《济生方》,由生地*、小蓟、滑石、木通、蒲*(炒)、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草组成,具有凉血止血,利水通淋作用,主治下焦湿热而致小便频数,赤涩热痛,甚则尿血,舌红脉数等。
杨教授常用本方治疗急性肾小球肾炎,蛋白尿和急性泌尿系统感染等以湿热表现明显患者,本药多属寒凉通利之品,不宜久服,也不适用于脾胃虚弱患者。
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