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本期专家
王立新
医学博士、主任医师、博士生导师。医院肾病科主任，广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会主任委员
本期案例
陈叔今年62岁，平素身体健康，没有高血压、糖尿病、肾结石、多囊肾等病史，平素生活规律，爱好游泳，无吸烟饮酒等不良嗜好，今年9月常规体检突然发现肌酐上升至！这让陈叔很困惑，导致肾衰的原因到底是什么呢？
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什么是肾功能不全？
肾功能不全是由多种原因引起肾小球遭到破坏，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征。
临床症状因疾病不同阶段表现各异，轻者无任何症状或仅少许乏力，重者则表现肌酐增高，尿量较少、胃口差、恶心欲呕等。通常认为肾小球滤过率（eGFR）是最能反映整体肾功能的指标，eGFR下降、肌酐升高是肾功能恶化的标志。
在全球范围内，肾功能不全的发病率逐年迅速增长，发展到后期，很容易进入尿*症，其预后较差，是威胁生命的主要疾病之一。
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如何区分急性肾功能不全和慢性肾功能不全？
1.肾功能不全分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。
2.急性肾功能不全通常指48h内血肌酐上升≥26.5μmol/L；或肌酐较基础升高≥50%；或尿量减少＜0.5ml/（kg.h）超过6h。主要表现为突然尿量减少或无尿，*素蓄积及水钠储留症状明显。急性肾衰起病急骤，发展速度快，及时去除急性肾损害因素后，肾功能可以逆转，若不及时治疗，部分患者可发展为慢性肾衰。
3.慢性肾功能不全一般指肾小球滤过率＜60ml/min超过3个月，既往有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，多呈慢性病容，伴有不同程度的贫血，部分患者B超提示双肾缩小。慢性肾衰不可逆转，如果不加控制，病情逐渐发展，部分患者很快进入尿*症期，不仅预后差，后续肾脏替代治疗也给患者经济和身心带来巨大压力。而积极中西医结合治疗，可以使患者肾功能维持稳定，从而避免进入尿*症期。
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慢性肾功能不全常见的原因
各种原发性和继发性肾脏疾病进行性恶化，最后都可导致慢性肾功能不全，其病因主要有原发与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾损害等）、肾血管病变、遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等。
在我国，慢性肾衰的病因以原发性肾小球肾炎多见，其中最常见的是IgA肾病。
在继发性肾脏病中以糖尿病肾病、高血压性肾病、狼疮性肾炎等最为常见。但由于生活习惯的改变，近年来继发性肾衰的比例也在明显增高。
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慢性肾功能不全常见临床表现
慢性肾功能不全的不同阶段，临床表现各异。
慢性肾脏病早期可无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适。少数患者可血压升高、食欲减退、水肿及轻度贫血。发展为中期以后，上述症状更趋明显。
进入尿*症期后，可出现急性心衰、气喘胸闷、消化道出血、尿*症性神经病、癫痫发作、肾性骨病、胃口差、恶心呕吐、皮肤瘙痒严重，夜难入睡等严重并发症，甚至有生命危险。在疾病早期治疗，病情可得到明显改善。
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临床无任何症状可以排除慢性肾衰吗？
恰恰相反！对于这类患者我们更应该重视，否则很可能耽误疾病最佳诊治时机，贻误病情。
慢性肾脏病有代偿期和失代偿期，当超过肾脏代偿能力后就会引发一系列症状及实验室检查结果异常。正是基于肾脏强大的代偿能力，慢性肾病往往不容易在早期发现，甚至漏诊。所以对于临床无任何症状或症状轻微型患者，并不能排除慢性肾衰，相反，更应该引起医生和患者重视。
在本期案例中，陈叔平素没有明显不适，但好在因为常规体检及时发现肾病，这也提醒着我们，常规体检对我们的身体健康尤为重要，我们都应该重视体检。
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究竟什么原因导致陈叔肾衰？
为了弄明白陈叔肌酐升高、肾功能受损的原因，我们在住院期间给陈叔完善各项检查，24h尿蛋白定量.7mg/mL，B超提示陈叔肾脏无明显缩小，动态血压提示血压轻度升高，控制好血压后，我们给陈叔做了肾脏穿刺活检术，病理回复提示为IgA肾病（局灶增生硬化性肾小球肾炎；M1E0S0T1C1）。病理报告如下：
目前临床常用的IgA肾病病理分级为Lee氏分级、牛津分型。根据陈叔肾穿病理报告光镜提示：15个肾小球，3个球性硬化，2个肾小球新月体，肾小球系膜细胞和基质轻度-中度弥漫性增生，肾小管局灶小片萎缩约40%，肾间质纤维化约40%，属于Lee氏分级III级。临床上有一部分IgA患者肾脏病理为Lee氏分级III-V级，这类IgA如果不及时治疗，预后较差。
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何为IgA肾病？
IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是导致慢性肾衰竭的一个主要原因，目前其诊断仍然依赖于有创的肾组织穿刺活检，该病好发于20-40岁青壮年男性，但也可见于其他年龄段。
IgA肾病的临床表现在不同个体之间差异较大，40~50%的患者以发作性肉眼血尿为主诉，通常在呼吸道感染后出现。部分患者为尿检发现无症状性血尿、伴或不伴轻度蛋白尿，患者可伴有轻度水肿、高血压、肾功能损害等。
通常认为IgA肾病预后良好，但随着研究深入及临床随访延长，提示有一部分患者的病程呈进展性，约20%-40%的患者在确诊后的20年内将会缓慢进展为终末期肾脏病。
lgA肾病的治疗手段相对有限，临床上主要是以肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂以及各类激素及免疫抑制剂及中医药治疗为主，疗效有一定差异，但早期诊断、积极进行治疗、控制疾病进展仍很重要。
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陈叔下一步应该怎么办
临床上，确实有这样一部分像陈叔一样的IgA肾病患者，临床表现很轻，尿蛋白＜1.0g/d,但是病理检查却显示中度以上肾损害（Lee氏分级III级及以上），通过肾活检及时发现这些患者并给予干预治疗尤为重要。
针对这样一类穿刺病理出现新月体同时伴有肾功能减退的患者，指南推荐激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗比较适宜。血清肌酐升高、高血压以及持续性蛋白尿超过1g/d是IgA肾病进展的三大临床预测指标。指南建议尿蛋白定量1g1g/d，血压控制在/75以下，控制好血压对延缓IgA肾病进展起到至关重要的作用。
因此，接下来陈叔应该长期门诊就诊，在医生指导调控下规律服用激素及免疫抑制剂，不可擅自减药或停服。与此同时服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂，控制好血压，定期监测血清肌酐、尿蛋白水平，也是后续医生应该
