中西医结合治疗肾病东方早报专访龙 [复制链接]

上海中医院肾病科主任邓跃毅教授在继承前辈学术思想的基础上，融会贯通，在肾病的中西医结合治疗上开辟了一个新天地。他认为，肾病并非不治之症，很大一部分可以治好，通过中西医结合治疗，慢性肾病可以延缓发展，很多病人控制二三十年都没有问题。

专家：医院肾脏科主任邓跃毅主任医师、教授

节选自：《东方早报》记者：肖蓓

年4月30日《东方早报》报道

中医认为，肾是先天之本，是维持生理机能的重要器官。而随着年龄增大，肾脏也会不可避免地衰老。随着中国环境变化及老龄化加剧，慢性肾病的比例越来越多，中国尿*症病人的总数超过万，尿*症患者的透析费用已经占到所有医疗费用的6%，给社会带来沉重负担。

肾病，无论对于中医还是西医，都是一个疑难领域。面对膜性肾病等难治性肾病，西医的激素及细胞*性药物只有50%至60%疗效，医院肾病科则在中西医结合治疗肾病领域找到柳暗花明之路。在陈以平教授的带领下，倡导“辨证与辨病相结合、宏观辨证与微观辨证相结合、祛邪与扶正相结合”的学术思想，将肾脏病理诊断引入中医辨证论治中。

活到老，学到老。随着疾病病谱的变化，会出现很多新问题，要带着问题去学，另辟蹊径找到治疗之策。”——医院肾病科主任邓跃毅

近年来，随着疾病病谱的改变以及抗生素的应用，急性肾炎少了，而慢性肾炎多了，膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病呈爆发性增长。尤其是随着老龄化的加剧，继发于高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等各种慢性病的肾病是危害老年肾功能的主要疾病。

“肾脏老去是无可奈何的正常生理现象。人体的衰老是随着年龄增长而逐渐出现的，肾脏的老化也不例外。”邓跃毅说，从40岁开始，肾脏的组织结构和生理代谢方面渐渐发生改变，重量开始逐步减轻，肾组织萎缩，或形成肾囊肿。肾的血流量进行性减少，肾小球滤过率每年下降1％。组织学上可以观察到老年人的肾单位数量明显减少，体积减小，肾脏的大小、重量均逐渐减轻，正常人随着年龄增大，肾的重量可从30岁时的-克减少到90岁的-克。到80岁时，肾单位从万减少至60万左右。肾小球硬化率明显增加，滤过率仅为青年人的二分之一，肾脏储备能力明显降低，一旦有呕吐腹泻、感染发热、血容量减少，极易引起肾脏功能急剧下降而危及生命。

高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸这些中老年常见病不仅导致心血管硬化，也是肾脏血管硬化的元凶，使肾脏衰老进程加速。

在美国、日本以及许多欧洲国家，糖尿病肾病是造成肾衰竭的第一原因，高血压肾病是第二位，使许多国家的医疗保险不堪重负。而中国20年前透析患者中糖尿病肾病患者较少，近年来已经占到透析患者的30%左右，在有的透析中心甚至是第一位病因。随着我国糖尿病发病率的迅速增加，糖尿病在不久的将来也会取代慢性肾小球肾炎而成为我国慢性肾衰竭肾脏替代治疗的首位病因。

糖尿病肾病是糖尿病常见而难治的微血管并发症，由糖尿病肾病引起的肾衰竭已成为糖尿病患者的主要死因之一。糖尿病肾病是肾脏病中病变发展较快的一种，Ⅱ型糖尿病患者往往合并高血压、高血脂、痛风等其他因素，而这些因素都可能使病人出现肾损伤。据估计，在Ⅱ型糖尿病人中，约有30%发生肾病，如果不加以控制，最终会发展至慢性肾衰阶段，致残率和死亡率大增。另外，尿*症病人中，10%~12%是由高血压引起的。高血压会引起体内多个器官损害，包括脑、肾脏、心脏等。

邓跃毅在糖尿病肾病的中西医结合治疗方面有着丰富的经验。多年来他带领团队根据糖尿病肾病的临床表现，分阶段采用益气养阴、活血化瘀、温阳利水等治则，通过回顾性分析证实：中医药治疗Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期糖尿病肾病均有显著疗效，有效地延缓糖尿病肾病患者进入终末期肾衰的速度。

他说，轻型的肾病患者积极进行辨证治疗，活血养气养阴，可延缓肾脏的病变，重型病人用中西医结合法治疗，利于控制肾病的进程。肾脏衰老肾功能减退的中老年患者，在中药调补上给予扶正培元，调和阴阳。使用*芪、生熟地、山药、覆盆子、山萸肉、冬虫夏草、菟丝子、薏苡仁、猪茯苓等，益气固肾健脾利湿。使用丹参、红花、桃仁、水蛭、川芎、刘寄奴、莪术、益母草、大*等，活血化瘀通腑泄浊，辨证论治。虫草改善患者肾功能有用，但是价格太贵，其实用低廉的虫草菌丝也能起到很好的作用。

除了服药治疗，老年人在日常生活上配合治疗也是防范肾病加重的重要手段。一是注意休息，避免疲劳，早起早睡，避免感冒；二是注意控盐，年纪大了味觉退化，会感觉菜不够咸，必须保持清淡饮食；三是要注意控制蛋白质的摄入，可以减少肾脏负担，延缓肾病发展。

慢性肾脏病在人群中的发病率是10%至13%，中国有近1.2亿慢性肾脏病人，也就是说每10个中国人里就有一个慢性肾脏病患者。上海慢性肾脏病的发病率大约为11.8%，这一水平已接近欧美国家。目前上海有万余名正在接受透析的尿*症患者，其中一半以上是由肾小球肾炎引起，中青年占了一半，慢性肾脏病已出现年轻化趋势。

慢性肾脏病因其症状隐匿、病程进展迅速而被冠以“隐形杀手”的名号。在原发性肾病中，以IgA肾病最为常见，占到肾活检病例数的40%至50%，却很容易被忽视。在肾病的初发阶段，基本没有明显的症状，很多人都是因为体检而获知有蛋白尿，部分患者未引起重视，没有做进一步的检查和治疗，迅速发展为尿*症。“特别是中青年，经常熬夜、暴饮暴食，不断透支健康，过度疲劳使得机体抵抗力下降，一个小小的感冒就会引发肾病。”

邓跃毅说，IgA肾病的特点是发病隐匿、疾病影响因素较多、病程迁延、个体差异性大，他们对于中重症IgA肾病以中医学“整体观念”和“辨证论治”的理论基础和治疗原则结合西医临床病理资料以及对症治疗的方案，应用多途径、多靶点、个体化等中西医结合的治疗原则和方法进行治疗，在陈以平教授提出的“斡旋三焦”的总体辨证指导思想基础上发展了“补肾通络”疗法。经多项国家及上海市的多中心临床研究课题验证，中医药治疗IgA肾病有效率高，安全性好。

曾有一个30岁的IgA肾病病人，医院做肾穿，22个肾小球中有18个已经硬化，血肌酐多。由于预计病人五年后要做血液透析，没有必要用激素进行治疗。于是病人来医院进行中药治疗，20多年来病情控制得很好，肌酐在90到多。

治疗难治性肾病，中医药是如何发挥作用的？邓跃毅说，慢性肾病大多数与免疫相关，中医的清热解*、补肾通络健脾有免疫调节作用。补肾通络是治本之策，肾脏的毛细血管等小动脉堵塞了，相当于人体络脉堵住了，通过补肾通络的治疗可以改善肾功能。

如何用药，也是一门高深的学问。邓跃毅在补肾中常用*芪、杜仲、山萸肉、枸杞子，健脾常用山药、白术，通络用王不留行籽、丝瓜络等，“肾病药物都是要长期服用的，我尽量选用副作用小、口感好的中药，能调节免疫系统。有些猛药可能刚开始对症状治疗很明显，但是停药后较易复发，也可能有一定的*副作用。”

中医讲究辨证论治，辨证准确是疗效的基础，辨证不准，也会南辕北辙。曾有一个20多岁的IgA肾病患者，24小时尿蛋白最多达70多克，一般在30-40克，也就是尿很稠，沉淀下来大部分都是蛋白。患者在外治疗时曾用健脾、清热、补肾的中药，加上西药激素治疗，但是效果并不好。后来，邓跃毅给他诊断时，看他舌苔*腻，脉滑速，痤疮明显，由于长期服用激素导致体形虚胖，属于柯兴综合征，辨证属于“下焦湿热”，开方龙胆泻肝汤加减，一周后蛋白尿即降到1点多克。

膜性肾病（MN）也属于难治性肾病，目前西医主要应用激素及细胞*性药物治疗膜性肾病，但其疗效并不令人满意。医院肾病科对于膜性肾病的中医药治疗研究入选上海市中医药发展办公室的三年行动计划项目，在膜性肾病的治疗上独具特色，中医药治疗达到了60%的有效率，很多用激素看不好的病人，用中药调理康复了。

陈以平教授曾在国内率先提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀”的创新观点，首倡以益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病，并针对患者具体情况对药物进行加减。在对例患者的回顾性分析中证实：益气活血化湿方案能有效提升MN患者血浆白蛋白、降低尿蛋白，总有效率在90%以上。

“活到老，学到老”，在邓跃毅看来，终身学习是非常重要的。随着疾病病谱的变化，会出现很多新问题，要带着问题去学。比如膜性肾病是他的专长，但是对于有些病例的治疗效果并不好，这时就要去思考，不拘泥于老方法，另辟蹊径找到治疗之策。

“最近有一个膜性肾病患者，经过治疗缓解一段时间后又复发了。老方法为什么会复发？我想到在丁甘仁流派传承基地学习的时候，曾接触过一个治疗水肿的方子，中医认为，水肿与肺、脾、肾相关，而这个理论认为水肿与肝相关，于是用平肝潜阳的方法进行治疗，病人2周后水肿就退去了。”

中医治肾病的理念，正冲破文化和体制的藩篱，被国际医学界认可。曾有一个美国跨国公司的华裔膜性肾病患者，医院用免疫抑制剂治疗的效果并不好，副作用很大。他转而寻求传统医学的帮助，在医院用中医治疗，结果完全转阴。为了长期进行中医治疗，他专门申请调动到中国苏州，这让他的美国医生都震惊不已。