尿*症肺水肿
1简介
慢性肾功能衰竭最常见的肺部并发症为尿*症性肺炎，又称尿*症肺，或尿*症肺水肿，是由尿*症引起的肺水肿和非感染性肺炎，是以肺水肿为主要病理表现的临床综合征。典型症状为咳嗽、咳痰、痰中带血、呼吸困难，夜间尚能平卧，活动后气促。
2疾病描述
慢性肾功能衰竭最常见的肺部并发症为尿*症性肺炎，又称尿*症肺，或尿*症肺水肿，是由尿*症引起的肺水肿和非感染性肺炎，是以肺水肿为主要病理表现的临床综合征。
3症状体征
1.症状其典型症状为咳嗽、咳痰、痰中带血、呼吸困难，夜间尚能平卧，活动后气促。而早期尿*症肺炎患者症状不明显，具有尿*症引起的全身症状。某些患者症状不典型，肺水肿已非常明显，但呼吸困难及咳嗽、咳痰的症状却很轻，所以易被忽略。如发展为肺间质纤维化，则可有明显的呼吸困难，约半数患者可并发胸腔积液，多为纤维素性渗出液，少数为血性。2.体征早期尿*症性肺炎患者可无明显体征，晚期可出现典型体征，呼吸促、口唇发绀、双肺可闻及湿性啰音，少数患者可闻及干性啰音。
4疾病病因
肺
肺在全身器官中处于相当重要的地位，一方面肺直接与外部环境相通，与外界环境相联系。所以肺既受外界致病因素的侵袭，又受内部环境变化的影响，全身各系统疾病，均可导致呼吸系统的改变。慢性肾功能衰竭时，许多感染、*素、免疫等因素均可以对肺部产生不良影响。这些因素包括细菌、真菌、病*等对肺部的直接作用即感染，同时可能对肺脏产生间接作用，如钠水潴留所致的肺水肿，即尿*症性肺炎。慢性肾功能衰竭时因钠水潴留引起的肺水肿，能直接造成肺功能损害，另慢性肾衰时体内各种*素可直接造成肺损伤，损害肾脏的病理过程同样可引起肺脏的改变，如硬皮病、韦格内肉芽肿、结节病和肺-肾综合征等。近年来据国外学者报道引起尿*症的常见病因依次为糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，而患有糖尿病肾病及高血压肾病的大多数为老年人，这些患者多合并有冠心病，故更易发生尿*症性肺炎即尿*症性肺水肿。而多囊肾患者一般要60岁左右才出现临床症状，故此类患者也多为老年人。
5病理生理
尿*症性肺炎的病理表现为弥漫性的橡胶样改变，或称为硬性水肿，同时伴有肺重量的增加，镜下改变为典型的肺水肿，肺泡毛细血管扩张、淤血、肺泡膜增厚、肺泡间隔水肿、肺泡内含有丰富蛋白的纤维样渗出液，呈胶冻样，易凝固。严重时有出血性和纤维素性肺水肿，肺泡壁细胞脱落，可见巨噬细胞及单核细胞浸润，有时可出现透明膜形成。反复发生的尿*症肺水肿造成肺间质纤维化和肺泡内含铁血*素沉着。约20%伴有纤维蛋白性胸膜炎。尿*症性肺水肿不同于其他的肺水肿，一般认为其发生与血尿素氮及血肌酐的水平升高呈相关关系。尿*症患者的血液中存在着尿*症*素，为一种小分子胍类物质，这种物质可导致肺泡毛细血管通透性增加，导致含蛋白的液体外溢至肺泡和肺间质，发生肺水肿。钠水潴留是引起尿*症肺水肿的另外一个原因。另外老年尿*症患者多伴有左心功能衰竭，其在尿*症肺水肿的发生、发展过程中也起着重要的作用。血浆胶体渗透压降低，如大量蛋白尿、营养不良、贫血，导致液体渗出到间质，引起肺间质水肿。体内自由基增多，而患者全身抗氧化能力下降，不能迅速有效地消除这些超氧阴离子，导致在清除异物的同时，加剧组织损伤。
6诊断检查
诊断：临床上对于已明确诊断为慢性肾功能衰竭的患者，如在病程中出现了咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、呼吸困难等症状，肺底部出现湿啰音及胸腔积液体征时，如能排除其他因素(肺炎、Goodpasture综合征、心源性肺水肿等)，应考虑尿*症肺炎的可能性。实验室检查：化验检查：可出现慢性肾功能衰竭的所有化验检查表现，如晚期并发肺间质纤维化，血气分析可出现低氧血症及代谢性酸中*表现，病原学检查常为阴性，胸腔积液常规检查为渗出液。
其他辅助检查：
1.影像学胸部X线上的表现随病情的轻重与病程长短有所不同，分为4期：
(1)肺淤血期：表现为肺纹理增强，肺门影增大，中下肺野呈毛玻璃样改变。
(2)肺间质水肿期：肺门周围的支气管和血管断面外径增粗，边缘模糊，称为“袖口征”，可出现KerleyB线和A线。
(3)肺泡水肿期：弥漫性点片状阴影以及融合为大片阴影。
(4)肺间质纤维化期：肺野内多数条索状及网状阴影。
(5)其他：可出现胸腔积液，心包积液，胸膜增厚，肺钙化等征象。
2.肺功能测定肺活量减低，弥散功能减退。
7鉴别诊断
临床须与细菌性肺炎、支气管肺炎、支气管炎相鉴别。
8治疗方案
酚妥拉明
1.常[1]规治疗主要治疗原发病，改善肾功能，氧疗。合并肺部感染时可选用敏感而无肾*性的抗生素，一般应用青霉素族抗生素。合并心衰时可给予半量或1/3量的洋地*制剂或血管扩张剂如酚妥拉明，用法为5%葡萄糖ml+酚妥拉明10mg，1次/d，静滴。2.择优方案为血液透析治疗，可迅速获得疗效。
3.康复治疗慢性肾功能衰竭患者常常病程长，病情反复发作，易产生紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，使病情迅速加剧，因此家人要注意和患者沟通，消除紧张情绪。住院患者要注意和医护人员配合，以利于病情的恢复。应树立战胜疾病的信心，认识到生老病死是人生自然规律，勇敢地面对疾病，发挥主观能动性，住院期间应积极向医生了解病情，了解疾病的性质、病理过程，配合医生做特殊检查如肾穿刺活检等，还可以阅读有关肾病的书籍，了解有关防护调养知识，以达到最佳的治疗效果。老年人由于老年性动脉硬化等诸方面的原因，调节功能减退，同时肾脏血流量减少，肌酐清除率可降至正常人的一半，对药物的代谢和排泄能力减退，药物半衰期延长，容易发生药物蓄积中*，故在用药方面应遵医嘱，并仔细阅读说明书，禁用对肾脏有损害的药物。慢性肾衰的早期治疗，对延缓病情发展、改善病人预后有重要意义。对于中晚期慢性肾功能衰竭来说，饮食和药物治疗也可使其症状缓解，透析时间推迟。在应用非透析治疗时，需以营养疗法为基础，配合应用延缓慢性肾功能衰竭的药物，对氮质血症明显的病人，可加用肠道导泻或口服吸附疗法。也有采用中药药浴疗法，中药外敷法等，有待于进一步摸索。慢性肾功能衰竭患者特别是尿*症性肺炎患者，应以休息为主，其运动是在休息基础上进行的运动，可考虑练太极拳等，不宜做剧烈运动。
9并发症
可并发胸腔积液、呼吸困难、肺水肿、左心衰竭等。
10预后及预防
预后：老年人尿*症性肺炎有合并症者，大多预后不良。预防：尿*症性肺炎的预防应该首先做好尿*症的预防，临床预防的对象是健康人群和无症状患者，首先对于患有糖尿病、高血压、多囊肾、系统性红斑狼疮、尿路梗阻的患者应采取一级及二级预防措施，对这些患者进行健康咨询，即对个人进行劝告，改变其行为生活方式，降低危险因素，阻止疾病的发生、发展。包括：①对高危人群进行健康普查，定期复查尿常规及肾功能，早期发现疾病。②消除慢性肾功能衰竭恶化危险因素如感染、心衰、脱水或治疗不当。③坚持慢性肾功能衰竭的病因治疗，如慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、高血压肾病、糖尿病肾病等都需要坚持长期治疗。④饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，慢性肾功能衰竭时肾脏排出代谢产物的能力下降，体内*素堆积，这些*素基本上都是蛋白质的代谢产物，所以应限制蛋白质的摄入，但是过多限制蛋白质的摄入又可引起营养不良，造成低蛋白血症，所以对于慢性肾衰病人要进行营养疗法，宜用高效价的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，少食用植物蛋白(如豆制品)，保证足够的热量，并补充维生素C及维生素B。⑤禁用或慎用对肾功能有损害的药物。⑥如发现尿量减少，水肿加重，夜尿增多等，医院就诊。⑦对于已明确为尿*症的患者出现呼吸困难、咳嗽、不能平卧、痰中带血，考虑合并尿*症性肺水肿，医院诊治，以免延误病情。
11流行病学
慢性肾功能衰竭发生于各种慢性肾实质疾病的基础上，进展缓慢。据统计每1万人口中，每年约有1人发生慢性肾功能衰竭，而尿*症肺炎的发病率在尿*症患者中可高达60%以上，其中老年尿*症患者更易发生尿*症性肺炎。
12保健贴士
尿*症性肺炎的预防应该首先做好尿*症的预防，临床预防的对象是健康人群和无症状患者，首先对于患有糖尿病、高血压、多囊肾、系统性红斑狼疮、尿路梗阻的患者应采取一级及二级预防措施，对这些患者进行健康咨询，即对个人进行劝告，改变其行为生活方式，降低危险因素，阻止疾病的发生、发展。
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