导读
微循环障碍是糖尿病慢性并发症发生的重要病理生理基础之一，早期对其进行干预有助于防治糖尿病及其血管并发症。对于糖尿病微循环障碍患者该如何合理用药呢？
由糖尿病相关因素导致的微循环障碍称为糖尿病微循环障碍，其不仅在糖尿病血管并发症的发生中发挥重要作用，而且参与了胰岛素抵抗及糖尿病的发生、发展。目前糖尿病微循环障碍的确切发病机制尚未被完全阐明，主要涉及血管内皮受损及一氧化氮合成减少、多元醇通路激活、蛋白质非酶糖化、氧化应激、蛋白激酶C激活等多方面的功能和代谢异常。微循环障碍可发生于糖尿病期和糖尿病前期，早期对其进行干预有助于防治糖尿病及其血管并发症。
糖尿病微循环障碍的临床表现
糖尿病微循环障碍在糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变及糖尿病足病的发生、发展中发挥重要作用，是糖尿病慢性并发症共同的病因学机制之一。
糖尿病肾病
糖尿病肾病的主要病理改变表现为肾小球基底膜增厚、肾小球系膜区细胞外基质沉积，最终肾小球硬化伴或不伴肾小管间质纤维化。肾小球受累临床主要表现为进行性肾小球滤过率降低和尿白蛋白排泄增多。随着病程的进展，当出现严重肾小球硬化时，肾脏会逐步缩小。微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期临床表现，也是诊断糖尿病肾病的重要依据。
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变的主要临床表现为微血管瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常以及*斑水肿等。广泛出血会引起视网膜或视盘的新生血管、视网膜前出血、玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离，其中微血管瘤出现最早。
糖尿病神经病变
糖尿病神经病变主要可累及周围神经、自主神经、颅神经，脑及脊髓也可受累。周围神经病变最常见的症状，如麻木、疼痛等感觉异常或感觉丧失。自主神经受累时可表现为心血管、胃肠道、泌尿生殖系统及排汗障碍或失调。颅神经病变以动眼神经受损最常见。
糖尿病足
糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部过高的机械压力，从而导致足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成。如果合并不同程度的感染，可由轻度的表皮的浅表感染发展至严重的坏疽等。如不及时治疗，最终可导致截肢。
糖尿病微循环障碍的用药指导
微循环障碍贯穿糖尿病病程的始终，改善糖尿病微循环用药应遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则。一旦诊断为糖尿病，需尽早筛查并发症，早诊断，考虑尽早使用改善微循环的药物。药物应用时应根据不同患者的临床表现特点和药物的作用机制，针对性选择药物。一般不建议联合用药，如需联合，应遵循机制互补的原则，避免作用机制相同的药物联合，同时注意药物间的相互作用尤其需考虑患者的肝肾功能、年龄等因素。
改善糖尿病微循环障碍的药物主要包括血管扩张药、影响血液流变学的药物、保护血管内皮的药物以及部分中药制剂等。
血管扩张药
胰激肽原酶可增加毛细血管血流量；能激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血液流变学；促使肾髓质分泌前列腺素E2，改善组织灌注，临床常用于治疗各种微循环障碍性疾病；前列地尔对阻塞部位的血管扩张作用显著，临床上用于治疗慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛；贝前列素钠可通过抗血小板和扩张血管作用改善微循环，临床上用于改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛及冷感等症状。
其他血管扩张药，如尼莫地平、桂哌齐特等钙通道阻滞剂，也可改善微血管痉挛，纠正缺血。
影响血液流变学的药物
（1）不同类型的抗血小板药：具有抗血小板作用的药物甚多，其主要作用为抑制血小板功能。如盐酸沙格雷酯是5-羟色胺2（5-HT2）受体拮抗剂，对血小板及血管平滑肌的5-HT2受体具有特异性拮抗作用，从而抑制5-HT2导致的血小板凝聚、抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖，改善红细胞的变形能力和侧支循环，升高慢性动脉闭塞症患者的透皮性组织氧分压和皮肤表面温度，进而改善微循环障碍。盐酸沙格雷酯可改善包括糖尿病周围血管病变引起的疼痛、冷感、溃疡等多种症状。
其他抗血小板药包括阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、西洛他唑等。
（2）抗凝血药：包括抗凝血因子、抗血小板因子及新型的Xa因子和IIa抑制剂。抗凝血因子又分为非肠道用药和肠道用药，临床常用的肝素（多用低分子肝素）为非肠道用药。新型抗凝血药指新研发上市的口服Xa因子和IIa直接抑制剂，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者包括达比加群。
（3）蚓激酶是一种含有纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原激活剂的混合物，可用于治疗缺血性心脑血管疾病和糖尿病性周围血管闭塞症。
保护血管内皮的药物
（1）血管保护药：①羟苯磺酸钙通过抗氧化应激作用，减轻炎症，调整血管内皮功能，减少微血管渗漏，调节微循环；阻碍血管内皮生长因子（VEGF）与受体结合，抑制新生血管生成。临床用于治疗糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病。②递法明主要成分为欧洲越橘的花青苷和β-胡萝卜素。花青苷被认为具有抗氧化、抗炎、抗渗出及抗出血作用，促进视网膜对光线强度化的敏感性，改善视力、暗适应及视网膜的血液供应，因而能够保护血管，改善微循环。
（2）抗血管内皮生长因子药：①雷珠单抗临床上用于治疗各种原因引起的*斑水肿、视网膜新生血管、视网膜静脉阻塞、新生血管性青光眼等疾病。②贝伐单抗可用于治疗视网膜新生血管性疾病。
中药制剂
一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于治疗糖尿病微循环障碍，如银杏叶制剂、复方丹参滴丸、三七制剂等。临床上银杏叶提取物片主要用于治疗脑动脉硬化导致的脑功能障碍、糖尿病性视网膜病变以及周围血管病变导致的间歇性跛行等。复方丹参滴丸临床上用于治疗糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及糖尿病神经病变。
医脉通整理自：糖尿病微循环障碍临床用药专家共识.中国医学前沿杂志（电子版）.,9(2):34-41.
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