糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损害，是发达国家终末期肾病的主要原因，已成为全球公共卫生问题。近日，AJKD期刊发表的一篇文章就糖尿病肾病的病理生理学和治疗进展进行了详细讨论，一起来学习一下吧。
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病理生理特点
糖尿病肾病的发生和发展主要是由血糖升高导致晚期糖基化终末产物，生长因子，血流动力学和激素变化，引发肾小球超滤，肾小球高压，肾脏肥大，临床表现为蛋白尿和高血压。肾脏病理特点包括细胞外基质沉积（主要是系膜），肾小球基底膜增厚和肾小管萎缩，最终导致间质纤维化和肾小球硬化（见图1）。
图1糖尿病肾病病理生理特点；AGE：晚期糖基化终产物；ECM：细胞外基质
随着糖尿病的发展，肾脏大小和体重平均增加15％。肾活检显示肾小球基底膜增厚和系膜扩张。糖尿病肾病的典型病理改变为结节性病变，PAS染色阳性。虽然结节具有特异性，但仅10％-50％的1型/2型糖尿病患者肾活检可检出。临床上更为常见的是弥漫性肾小球病变，其特征为弥漫性系膜基质扩张。此外，血管病变亦较为常见，随着时间的推移，可出现玻璃样变（见图2）。
图2糖尿病肾病肾活检成像；A：弥漫性系膜基质扩张，系膜增生，基底膜增厚（PAS染色，×）；B：弥漫性系膜扩张（上），动脉玻璃样变性（红箭头），结节性系膜扩张（下，琼斯银染）；C：动脉玻璃样变（琼斯银染，×）
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糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病的治疗主要包括4大方面，即降低心血管风险，控制血糖，控制血压和抑制RAS。具体如下：
1.降低心血管风险
糖尿病肾病患者心血管疾病风险显著增加，且是肾衰竭的竞争风险。因此，积极控制可调整危险因素具有重要意义。主要包括戒烟和降脂治疗。大量研究证实，戒烟和降脂可有效降低心血管疾病风险，但在肾脏病患者的有效性尚需进一步研究。
2.控制血糖
研究显示，强化血糖控制患者微量白蛋白尿发生率可降低39％，大量蛋白尿相对风险降低56％。此外，强化血糖控制还可减少其他微血管并发症，如视网膜病变和神经病变。但有关最佳血糖控制目标的研究结果不一。
3.控制血压
血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。现有的KDOQI指南推荐，血压控制靶目标为/80mmHg，而JNC8指南建议大多数2型糖尿病和糖尿病肾病患者血压控制靶目标为/90mmHg，但需注意个体化治疗。
4.抑制RAS
糖尿病肾病动物模型显示，使用各种药物（包括ACE抑制剂，ARB，直接肾素抑制剂和盐皮质激素拮抗剂）阻断RAS可有效防止糖尿病相关损伤。人体研究证实，抑制RAS是减缓糖尿病肾病进展最为有效的方法。现有的证据表明，糖尿病肾病患者可使用RAS阻断剂治疗，虽然使用1种以上的RAS阻滞剂可有效降低蛋白尿，但不良事件（高钾血症，急性肾损伤和心血管事件）增加，对预防终末期肾病无益处。
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新型治疗药
自15年前，ARB获批用于治疗2型糖尿病肾病以来，一直无新药获批。现有的研究主要集中于在RAS基础上添加其他药物来预防糖尿病肾病进展，根据损伤机制已尝试多种方法，但很少有取得成功。研究显示，第三代盐皮质激素受体拮抗剂曲格列酮可减少短期糖尿病肾病蛋白尿，且无显著安全性问题，但长期有效性和安全性尚处于临床研究阶段。
SGLT2抑制剂是获批用于治疗糖尿病的较为新型的药物，最近，有研究显示，SGLT2抑制剂可显著降低糖尿病患者心血管疾病风险，且对肾脏结局有积极影响——可减少微量白蛋白尿和复合性肾脏结局。目前还需进一步研究证实。其他处于研究的治疗方法还有降尿酸治疗以及碳酸氢盐治疗。
医脉通编译自：UpdateonDiabeticNephropathy:CoreCurriculum.AmericanJournalofKidneyDiseases.Volume71,Issue6,June,Pages-.
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